Démarche clinique en psychiatrie

U.E. 5.2 S.2

Démarche clinique en psychiatrie

Contexte de prise en soins :

Monsieur D. 52ans,  a été transféré en soin de suite en juin 2017, J+297, car son état mental imposait une poursuite des soins assortis d'une surveillance médicale. En effet 3 mois auparavant il était admis en unité d'admission psychiatrique pour une décompensation sur un mode maniaque et délirant, plus un trouble bipolaire dans un contexte de mauvaise observance thérapeutique. Il est en hospitalisation à la demande d'un tiers en urgence (SDTU) et sous curatelle renforcée.

Présentation

Monsieur D. est un homme de 52 ans. Il a les cheveux grisonnant, porte une barbe. Il mesure 1m66 pour 80 kg. Monsieur D. est de nationalité française mais est né au Portugal. Son père est décédé quand il était jeune. Sa mère s'est remariée, et a eu un quatrième enfant. Monsieur D. est l’aîné des 4 enfants, dont 2 frères et une sœur. Il exerçait la profession de dallagiste dans la région d'Occitanie. Il est divorcé. Il vivait dans un appartement non loin de celui de sa mère avant son placement en Soin à la Demande d'un représentant de l'Etat (SDRE). Il communique avec facilité  avec les autres patients et avec les soignants.  Il dit bien dormir en général. Il est fumeur. Il se lève assez facilement le matin, par contre il a besoin de sollicitation pour l’hygiène quotidienne et pour changer de vêtement. Il a un régime hypoglicémiant. Il aime jouer à la belote et à la pétanque. Il participe aux activités proposées par l'unité et s'implique dans le service. Il a son frère comme curateur. Sa famille lui rend visite souvent, et aussi très présente pour sa prise en charge. Sa personne de confiance est sa mère. A ce jour Monsieur D. est compliant par rapport à sa prise en charge et ses traitements.

Il est sous le régime de la CPAM et prise en charge à 100% pour son Affection Longue Durée (ALD). Il a une Mutuelle.Il touche une pension d'invalidité et une rente accident de travail.

Histoire de la maladie : 

- Antécédents psychiatriques :

En 1988, il a été hospitalisé à la demande d'un tiers pour trouble du comportement et un état d'hypomanie délirant. Et il a été diagnostiqué bipolaire avec une évolution vers une schizophrénie dysthymique.

Puis s'ensuivent plusieurs hospitalisations, en 2007 à la demande d'un représentant de l'Etat (SDRE) pour trouble de l'ordre public dans un contexte d'état d'excitation maniaque.

En 2015, il est hospitalisé sous contrainte dans le cadre d'un voyage pathologique en  Essonne. Il fait ensuite plusieurs passages aux urgences suite à des ruptures de traitements et décompensation maniaque.

En 2017, il est de retour à domicile dans un cadre de programme de soin avec suivi par le Centre Médico-Psychologique (CMP), plus aide-ménagère. Mais il sera de nouveau hospitalisé après un accident de voiture entraînant une décompensation maniaque. Après 3 mois en unité de soin d'admission, il est transféré en unité de soin de suite pour trouver un projet de vie, de sortie, qui est un appartement thérapeutique, Maison relais, ou retour à domicile, contre l'avis de la famille.

- Antécédents somatiques

Orchidectomie, dyslipidémie, constipation fréquente, diabète de type 2.

A ce jour :

TA : 137/95 mm Hg

Pulsation : 90 battement par minutes

Saturation en oxygène : 95% en oxygène

température : 36,9°

Taux hémoglobine gliquée : < 7% il y a 2 mois

Ses traitements sont :

• Atropine Alcon 1% , collyre, sublinguale                         2-2-2-0
• Clozapine Myla 100mg, comprimé per os                        1-1-0-2,5
• Forlax 10g poudre pour solution buvable                        2 sachets
• Metformine Arrow 500mg comprimé per os                1-1-1-0
• Valproate de sodium 200mg/ml solution                         500-500-1000-0

buvable                                        

• Eductyl suppositoire                                                1 si pas de selle                                                                         depuis 3 jours
• Loxapac 25mg/ml solution                                        50 si besoin

buvable                                                        

• Microlax subito tube                                         1 si besoin
• Théralène 4% solution                                        20 au coucher si besoin

buvable                                                

• Valium Roche 1% solution                                        15-15-15-0 si besoin

buvable

• Zopiclone Arrow 7,5mg                                        0-0-0-1 si besoin
• Loxapac 50mg/2ml en Intramusculaire                        2ml si agitation ou refus                                                                 de traitement

Analyse de la situation à ce jour

Psychologique

Monsieur D a été diagnostiqué  schizophrène dysthymique depuis une vingtaine d'années.

La schizophrènie dysthymique est un trouble mental qui modifie la façon de penser, de percevoir les choses et de se comporter, associant les symptômes  de troubles bipolaires, c'est à dire que c'est une affection caractérisée par la survenue en alternance d'un d'épisode maniaques et dépressifs dont l'expression varie en fonction de l'intensité la durée et les caracteristiques cliniques. L'acces maniaque est un  état de surexcitation des fonctions psychiques caractérisé par une humeur euphorique et/ou irritable, associé à une hyperactivité physique. L'accès dépressif est un état psychique présentant une perturbation de l'humeur dans le versant négatif, celui de la tristesse.  Le médecin a donc prescrit à Monsieur D. du Clozapine 100mg per os. C'est un  neuroleptique, c'est à dire un psychotrope agissant sur les mécanismes neurobiologiques du cerveau. En effet au niveau du système nerveux, l’activité psychique se traduit par des réactions biochimiques au sein des cellules nerveuses (neurones). Les neurones synthétisent des substances appelées neuromédiateurs (ou neurotransmetteurs), dont les plus connus sont : la dopamine, la sérotonine et la noradrénaline. Ces neuromédiateurs interviennent dans le fonctionnement de neurones. On observe une perturbation de ces neuromédiateurs dans certains troubles, comme les troubles dépressifs, les troubles bipolaires, les troubles anxieux ou les troubles schizophréniques. Les médicaments psychotropes agissent sur ces neuromédiateurs. Ici dans le cas de Monsieur D. le neuroleptique est atypique. Celui ci est indiqué chez les patients schizophrènes résistants au traitement et présentent moins d' effets secondaires neurologiques. La résistance au traitement est définie comme l'absence d'amélioration clinique satisfaisante malgré l'utilisation d'au moins deux antipsychotiques différents, y compris un agent antipsychotique atypique, prescrits à posologie adéquate pendant une durée suffisante.

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