DDS medecine

Nous sommes dans un service de médecine gériatrique de cours séjour, composé de 25 lits, de l’hôpital sainte marguerite situé dans le 9 ème arrondissement de Marseille.

Nous somme le 29/02/2016, et nous accueillons Madame V âgé de 91 ans adressée par son médecin traitant pour bilan d’anémie macrocytaire à 8.2g/dl.

Anémie : c’est la diminution du taux d’hémoglobine au-dessous des valeurs de références à l’hémogramme.

Madame V est marié, elle à 3 enfants et 3 petits enfants. Elle est originaire de Toulouse et sa fille ainé lui a fait intégrer la Maison de retraite Bon Pasteur à Marseille où elle vit avec son mari, depuis mai 2015. Afin de les rapprocher de ses petits-enfants. Elle a une autre fille orthophoniste à Toulouse, et un fils qui vie à Montpellier. Son hospitalisation « Ne la dérange pas » elle dit qu’elle se sent fatigué et que ça vas lui permettre de se reposer sans s’occuper de son mari.

Madame V à travailler durant de nombreuses années dans l’administration, elle aurait aimé travailler dans le tourisme, et à beaucoup voyager avec son mari. Elle aime beaucoup le théâtre et le cinéma. Elle était très active avant d’arriver à Marseille, elle s’occupait des courses et les faisait livrer à la maison, s’occupait de son jardin et avait beaucoup d’amis Elle dit que depuis qu’elle est à la maison de retraite elle s’ennuie mais qu’elle n’a pas le choix « C’est comme ça ! »

Madame V, mesure 1m58 pour un poids de 44kg. Elle est autonome pour les gestes de la vie quotidienne, c’est une personne soigné, qui est très coquette, et qui ne veux pas rester en pyjamas toute la journée. Elle se déplace avec une canne. Elle est continente et est porteuse d’un appareil dentaire et auditif. Elle est déficiente visuelle, et porte des lunettes pour lire et regarder la télé.

Histoire de la maladie

Madame V présente une asthénie depuis 2 mois, avec une perte de poids de 3 kg ces 15 derniers jours. Son médecin traitant lui à prescrit un bilan sanguin qui a présenté une anémie à 8.2g/l. Son dernier bilan en janvier 2016 présentait une Hb 11.3g/dl. Elle est hospitalisé pour une prise en charge d’anémie le 29/02/2016.

Madame V présente les antécédents suivants :

Hernie hiatale

Carcinome baso cellulaire de l’épaule droite

Hypothyroïdie

PTH droite en 2005

Diverticulose colique, sigmoïdite en 1995

DMLA

Polype adénomateux du sigmoïde, polypectomie en 2005

Rétrécissement aortique serré

Glaucome

Appendicectomie

Son traitement habituel est le suivant :

Cartéol 2% 1goutte le matin dans les 2 yeux

Dacudoses 1-0-1-dans les 2 yeux

Efflexor LP 75 mg 1cp le matin

Levothyrox 50 mg 1cp le matin

Macrogol 1cp le matin

Sargenor 1cp le matin

Résumé de l’hospitalisation :

Mme V entrée pour prise en charge d’anémie à 8.2g/l le 29/02/2016, présente à l’examen médical d’entrée une pâleur et une asthénie croissante depuis 2 mois ainsi qu’une perte de poids récente (3 kg en 15 jours). Elle présente une masse dure et douloureuse à la palpation au niveau épigastrique. Le médecin lui prescrit un bilan d’anémie, ainsi qu’une fibroscopie+coloscopie, et un scanner TAP (thoraco-abdomino-pelvien), à fin d’exploration.

Le 01/03/2016, le bilan du jour présente une Anémie à 7.8g/dl, ainsi qu’une perturbation du bilan hépatique avec cholestase hépatique et augmentation de bilirubine et une persistance des douleurs épigastriques. Une transfusion de 2 CGR (concentré de globule rouge) est prescrite pour le lendemain matin, ainsi qu’une recherche de sang dans les selles, dans l’attente des explorations.

Le 2/03/2016, Mme V est cliniquement asthénique, elle présente une TA à 105/50, SAT à 97%, FC à 92 et une T°37.1. Elle présente une pâleur cutanée, légèrement ictérique. Transfusion de 2 CGR en attente ce jour. Scan TAP demain.

Le 3/03/2016, Transfusion de 2 CGR hier, bonne tolérance sur le plan hémodynamique, Lasilix prescrit entre les 2 poches, pas d’OMI ce jour, et osculation pulmonaire libre. La TSH est élevée prescription de levothyrox 75mg par jour, et une supplémentation en vitamine D. Scan TAP injecté prévus ce jour.

Le 4/03/2016, Mme V présente une bonne tolérance à la transfusion, et présente un bilan post transfusionnel de 10.3g/dl. Contre 7.8g/dl au dernier bilan.

Le scan TAP à révéler une volumineuse tumeur épigastrique de 120 mm avec envahissement vasculaire artériel hépatique commun et veineux porte responsable d’une compression des voies biliaires gauches.

A ce jour le 5/03/2016 Mme V est asthénique, elle est allongée dans son lit et dit qu’elle n’a pas la force de se lever pour se laver, ni même pour s’habiller. Elle dit qu’elle n’a pas eu de selles depuis son entrée. Elle se plaint de douleurs abdominales, le médecin lui prescrit du movicol, elle présente une hyperthermie à 38.6, le médecin lui prescrit du paracétamol (pour la fièvre et la douleur) ainsi qu’un bilan sanguin, hémocultures ce jour et NFS toutes les 24h . Elle refuse de prendre son petit déjeuner et dit qu’elle n’a pas faim et qu’elle à la nausée. Les paramètres vitaux de ce matin sont :

T°38.6, TA 96/51, SAT 97%, FC 96 bpm et un EN 6/10 au niveau abdominale

La patiente et sa famille n’ont pas été encore informées du diagnostic, et une consultation avec un oncologue gériatrique est prévue, mais le rendez-vous n’a pas encore été pris.

Son traitement à ce jour est les suivant :

Per os :

Levothyroxine 75mg ( levothyrox) 1 cp le matin

Pantoprazole 40mg ( Eupantol) 1cp le matin 1cp le soir

Venlafaxine LP 75mg ( Effexor) 1 gélule le matin

Paracetamol oro 500mg (doliprane) 2 cp 3 fois/j (si besoin)

Cartéol 2% collyre 3ml 1 goutte dans chaque œil le matin

Movicol

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