Analyse de projet de soin

Eva Excoffier                                                                                                                                Groupe VI

Justine Grassin

Elsa Potier

Pascal Courtès

UE^[a] 3.2 et UE 3.3

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Analyse du projet de soins

Synthèse de la situation.  Pascal.

Madame M a 51 ans. Elle vit avec son époux, et travaille à plein temps comme Comptable dans la société de celui-ci (Construction). Le couple a 4 enfants dont la benjamine de 17 ans, qui vit encore avec eux, et avec qui elle a une relation complice. Madame M a été admise en clinique, service Chirurgie, le 16 octobre 2019 (J1 de l’hospitalisation) pour hystérectomie avec annexectomie bilatérale. Son époux et sa fille l’ont accompagnée lors de son admission et se sont montrés très présents et très impliqués. Malgré tout, Madame M a dit se sentir seule face à la maladie et ne pas arriver à penser à autre chose. Elle a ajouté en pleurant qu’elle ne se sentait plus femme et qu’elle était marquée par la maladie avec ses antécédents de Spondylarthrite ankylosante (ALD) et dans une moindre mesure de Maladie de Crohn (ALD) et d’Hypertension artérielle. Elle n’a aucune allergie.

Au niveau administratif, Madame M est affiliée au régime général de la Sécurité Sociale, et souscrit une mutuelle qui garantit la prise en charge du ticket modérateur ainsi que le supplément journalier de 50 Euros de chambre individuelle.

Depuis plusieurs semaines, Madame M qui est ménopausée depuis 2 ans avait remarqué la présence régulière de traces de sang dans ses sous-vêtements. Son Gynécologue (le Dr B.) a prescrit une échographie pelvienne qui a décelé un épaississement de l'endomètre (signe de cancer). Après cela, une anatomopathologie^[1] de la biopsie utérine et un PET scan ont confirmé la présence d’une tumeur endométriale ainsi que de métastases sur les annexes (ovaires et trompes de Fallope). Un second entretien mené par le Gynécologue a eu pour but d’annoncer à la patiente la présence d’un cancer évolutif, et de lui conseiller la chirurgie. Après en avoir parlé avec son mari, Madame M a été opérée par voie basse le 17 octobre 2019 par le Dr B.

L’opération s’est déroulée sans complications, une SAD a été posée pour le confort de la patiente et pour favoriser la cicatrisation, ainsi qu’une mèche vaginale et une VVP (ablation de la VVP au matin de J3). Mais depuis son réveil, la patiente s’est plainte de douleurs modérées au vagin et dans le dos, mesurées à 4/10 sur l’EN. Des antalgiques de palier I et II lui ont été administrés ainsi qu’un AINS à visée antalgique. Mais à J (18 octobre) la patiente s’est plainte de douleurs intenses et continues, toujours localisées dans le bas ventre et le rachis, douleurs cotées à 7/10 sur la même échelle. La patiente a également dit qu’elle n’avait pas fermé l’oeil de la nuit (nuit de J2) à cause d’une poussée de sa Spondylarthrite et de l’anxiété, mais sans souhaiter d’hypnotique. Pour contrer l’évolution défavorable des douleurs, l’Anesthésiste a prescrit 10 mg de morphine (10 mg/1 ml), en sous-cutanée. Madame M a refusé le traitement par crainte des effets “addictifs” de la morphine. Elle a finalement accepté en raison des douleurs incessantes, et surtout grâce à l’action conjuguée de l’IDE et du Gynécologue, aidés dans leur démarche par l’époux de la patiente.

Problèmes médicaux.  Elsa.

• Cancer de l’endomètre - formalisé par écrit dans :

• la synthèse médicale informatisée, rédigée par le Gynécologue et accessible sous l’onglet “synthèse”, sous-onglet “gynécologie”.
• la partie “transmissions” du DSI sous forme de DAR manuscrit, cible “admission” rédigée par l’IDE.
• le compte-rendu des clichés d’imagerie rédigé par le Radiologue et classé dans le dossier médical de la patiente.
• le compte-rendu d’anatomopathologie de la biopsie endométriale rédigé par le Pathologiste et classé dans le dossier médical de la patiente.
• le compte-rendu informatisé post examens, du Chirurgien-Gynécologue, rédigé par lui et accessible sous l’onglet “synthèse”, sous-onglet “examens”.

• Hystérectomie avec annexectomie bilatérale - formalisé par écrit dans :        

• la macrocible d’entrée rédigée par l’IDE de service le jour de l’admission, et classée en début de dossier patient.

• la fiche de liaison établie au bloc opératoire, rédigée par l’IBODE, signée par le Chirurgien et classée dans le dossier de la patiente.
• le document “consultation d’anesthésie” établi par l’Anesthésiste, signé par la patiente et classé dans son dossier médical.
• le document “consentement éclairé” établi par le Chirurgien-Gynécologue, signé par la patiente et classé dans son dossier médical.

• la partie “transmissions” du DSI sous forme de DAR manuscrit, cible “soins post-opératoires” rédigée par l’IDE.
• le compte-rendu informatisé post opératoire rédigé par le Chirurgien-Gynécologue, accessible sous l’onglet “synthèse”, sous-onglet “chirurgie”.

• Hypertension artérielle - formalisé par écrit dans :

• la macrocible d’entrée rédigée par l’IDE de service le jour de l’admission et classée en début de dossier patient.
• la feuille de température informatisée apparaissant sous l’onglet “pancarte”, renseignée par l’IDE ou l’AS.
• l’historique informatisé de la PEC apparaissant sous l’onglet “synthèse”.  
• le plan de soins informatisé, avec DCI, spécialité, dosage, posologie, galénique et heure d’administration du traitement antihypertenseur, apparaissant sous l’onglet “plan de soins”.

• Spondylarthrite ankylosante : formalisé par écrit dans :

• la macrocible d’entrée (section “antécédents”) rédigée par l’IDE de service le jour de l’admission et classée en début de dossier patient.
• la partie “transmissions” du DSI sous forme de DAR manuscrit, cible “douleurs chroniques” rédigée par l’IDE.
• le plan de soins informatisé, avec DCI, spécialité, dosage, posologie, galénique et heure d’administration des traitements anti-inflammatoires et antalgiques, apparaissant sous l’onglet “plan de soins”.

• Maladie de Crohn - formalisé par écrit dans :

• la macrocible d’entrée (section “antécédents”), rédigée par l’IDE de service le jour de l’admission et classée en début de dossier patient.

Diagnostics infirmiers à J3, après accord de la patiente pour recevoir une injection de morphine : (certains diagnostics infirmiers ont été formalisés à l’écrit sous forme de DAR, uniquement dans la section “transmissions” du DSI et selon les cibles suivantes : “douleur aiguë” et “douleur chronique”, “anxiété” que nous avons remplacé par “détresse morale” car les problèmes exprimés par la patiente vont selon nous au-delà de l’anxiété, et “sommeil”).  Justine.

La liste des diagnostics réels classés par ordre d’importance décroissante est :

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