Analyse de situation en psychiatrie

- L’étudiant choisit une situation professionnelle qui suscite un questionnement tel que : pourquoi, pour quelle demande, comment, en quoi, à quelles connaissances fait-un appel, quelles habiletés ont été nécessaire… ?

- L’étudiant présente cette situation avec les détails pertinents pour construire la problématique, proposer des hypothèses, rechercher des connaissances appropriées, poser d’autres questions…

- S’il est important que l’étudiant questionne la pratique des professionnels, il est essentiel qu’il se questionne sur sa propre pratique.

L’étudiant peut réaliser l’analyse sur un document annexe.

1ere situation ou activité

Lieu : Cette situation se déroule dans un service de court séjour d’un établissement public de santé mentale de Normandie.

Le service peut accueillir 26 patients qui sont répartis sur 18 chambres, dont une chambre d’isolement. Le service est divisé en 3 parties : au rez-de-chaussée, il y a 5 chambres, dont la chambre d’isolement pour les patients entrants. Au premier étage, il y a 8 chambres individuelles et pour finir la passerelle où il y a 6 chambres doubles pour les patients sortants.

Le service est composé d’une équipe pluridisciplinaire comprenant des aides-soignants, des infirmiers, psychiatres, médecin généraliste, ASH (agent des Services Hospitaliers), un ergothérapeute, des assistants sociaux, un infirmier cadre.

Présentation de la situation vécue ou de l’activité réalisée par l’étudiant : 

La situation rencontrée s’est déroulée durant ma troisième semaine de stage. Je me trouvais dans le bureau des infirmiers avec 2 infirmières (K et E) et 2 psychiatres.

Madame D. est une patiente âgée de 20 ans et est hospitalisée, car elle a un diagnostic borderline et a fait une tentative de suicide par ingestion médicamenteuse volontaire. Elle est hospitalisée en SPL (soins psychiatriques libres) c’est-à-dire qu’elle a accepté de se faire hospitaliser.

Madame D. m’a réclamé auprès d’une infirmière pour que l’on discute. Je prends donc un DATI (dispositif d’alarme du travailleur isolé), et je la suis dans sa chambre. Arrivées dans sa chambre sa première parole est de me dire qu’elle veut se suicider parce qu’elle a changé de chambre. Je lui demande donc pourquoi elle ressent cela. Elle me dit qu’elle est contrariée d’avoir changé de chambre de plus que ce n’est pas une chambre seule et qu’elle n’apprécie pas sa voisine de chambre. Ne sachant pas quoi dire, je lui fais remarquer qu’elle est arrivée sur la passerelle et que cela veut dire que son hospitalisation est sur la fin. Par la suite, elle réitère ses propos et m’explique comment elle compte s’y prendre. Je me suis sentie troublée et ne sachant plus quoi lui dire, je lui ai proposé d’aller voir des collègues au rez-de-chaussée. Elle a accepté de me suivre.

Je suis donc allé voir des infirmières et elles lui ont expliqué la même chose que moi. En plus, elles lui ont proposé ses médicaments en si besoin (ce sont des doses en supplément que les patients peuvent demander aux infirmiers lorsqu’ils en ressentent le besoin) composer d’anxiolytique pour qu’elle puisse se détendre, mais elle refusa. Ensuite, Madame D. est repartie en nous affirmant qu’elle allait se suicider dans sa chambre. Nous sommes donc parties à sa poursuite avec les 2 infirmières. L’infirmière K est entrée dans la chambre avec la patiente pendant que l’infirmière E et moi-même attendions à la porte. 10 minutes plus tard, l’infirmière K est sortie de la chambre, mais nous explique que la patiente doit être surveillée, car il y a une possibilité qu’elle passe à l’acte. L’infirmier E m’explique que madame D. se calme lorsqu’elle joue au UNO avec les soignants, donc l’infirmière E décide de lui proposer une partie. Mais lorsqu’elle est entrée dans la chambre, la patiente était en train de s’étrangler avec l’un de ses leggings. L’infirmière E demande de l’aide à l’infirmière K et elles me demandent d’aller chercher le troisième infirmier A. Ne l’ayant pas trouvé, j’ai donc demandé à un aide-soignant B de venir aider les deux infirmières qui avaient réussi à retirer le legging qui était autour du cou de la patiente. Donc il y avait 3 soignants dans la chambre et moi-même. Les infirmiers ont tenté d’expliquer à la patiente que son hospitalisation arrivait sur la fin car elle a été déplacée dans sur chambre sur la passerelle et que c’était une chose positive. Mais elle nous exprimait encore un désir de suicide toujours pour les mêmes raisons. Nous lui avons proposé de descendre pour être avec les autres patients, mais elle refusait de sortir de sa chambre. On lui explique qu'on ne pouvait pas la laisser comme ça. Par la suite, l’infirmière E me demande d'aller chercher un médecin psychiatre dans l’accueil infirmier. Je descends donc chercher un psychiatre en lui expliquant ce qui s'était passé, elle monte donc avec moi voir la patiente. La psychiatre lui explique qu'elle ne peut pas rester toute seule en vue de son état. Il y a d'autres patients dont on doit s'occuper donc on ne pouvait pas tous rester dans sa chambre. La psychiatre lui demande donc de redescendre avec nous. Mais elle n’accepte toujours pas. L’aide-soignant B se propose donc pour rester avec la patiente. La psychiatre, les infirmières et moi sommes redescendues au rez-de-chaussée.

Dans le bureau, il y avait une autre psychiatre (et c’était la psychiatre référente de la patiente.), on lui a donc expliqué la situation. Elle était d'accord sur le fait que la patiente ne pouvait pas rester seule et qu'elle ne pouvait pas rester en passerelle. Cependant, nous n'avions plus de chambre disponible dans le service. Pendant que nous discutions avec les psychiatres, l'aide-soignant B et l'infirmier A ont réussi à convaincre la patiente de descendre au rez-de-chaussée.

Comme la patiente voulait se mettre en danger, une concertation pluriprofessionnelle a eu lieu entre les psychiatres présents dans le bureau infirmiers ainsi que les infirmiers et moi-même. Par la suite, les psychiatres ont décidé de proposer une mesure d'isolement pour la patiente. Pour ce faire, les psychiatres ont dû contacter SOS médecins. Pour que celui-ci puisse effectuer un certificat pour que la patiente soit hospitalisée en SSPI (soins psychiatriques pour péril imminent). Comme la chambre d’isolement était occupée dans le service, la patiente a donc été placée dans une chambre d'isolement dans un autre service pour éviter qu'elle puisse se nuire.

Remarques, questionnements :

• Dans quelles conditions peut-on mettre un patient en Chambre d'isolement ?

• Un patient en soins psychiatrique libre (SPI) peut-il être mis en chambre d’isolement ?

• Pourquoi avoir changé le mode d’hospitalisation de la patiente ? Et pourquoi avoir contacté SOS médecin pour le faire ?

• Quelle est la durée d’un isolement ?

Difficultés, points à approfondir, réajustements envisagés :

La difficulté que j’ai rencontrée dans cette situation est de savoir comment réagir face à une personne qui souhaite se suicider. Et de savoir comment effectuer la prise en soins d’une personne suicidaire.

Analyse : recherche de connaissances appropriées, propositions d’hypothèses…

     Dans un premier temps, selon l’HAS (haute autorité de santé) l’isolement en psychiatrie « est une mesure limitée dans le temps, sur décision d’un psychiatre, dans le cadre d'une démarche thérapeutique, après concertation pluriprofessionnelle, qui impose la prescription d'une surveillance et d'un accompagnement intensif »1.

     Selon Article L3222-5-1 du Code la Santé Publique, un patient peut être placer en isolement « que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision motivée d’un psychiatre et uniquement de manière adaptée »2. Dans cette situation, madame D. nous a d’abord exprimé son désir de se nuire mais ensuite elle est passé à l’acte en essayant de s’étrangler avec son leggins donc elle constituait en danger pour elle-même. De plus, après cela, elle évoquait encore un désir de suicide, donc la mesure d’isolement était la meilleure solution pour les psychiatres. Ensuite, la distraction comme l’inciter à faire des jeux de sociétés ou aider les aides-soignants pour la préparation de la cafétéria pour le dîner et les autres moyens thérapeutiques mis à disposition n’ont pas aidé la patiente. Et selon les recommandations de l’HAS, « L’isolement peut être envisagé uniquement lorsque des mesures alternatives différenciées, moins restrictives, ont été inefficaces ou inappropriées, et que les troubles du comportement entraînent un danger important et imminent pour le patient ou pour autrui. » 3 . Donc un patient peut être placé en isolement si les mesures alternatives ont échoué et s’il constitue un danger pour lui-même ou pour autrui.

     Un patient hospitalier en soins psychiatrique libre ne peut être concerné par une mise en Chambre d’isolement. Selon l’Article L3222-5-1 du Code la Santé Publique, « L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours et ne peuvent concerner que des patients en hospitalisation complète sans consentement »4 . Et selon les recommandations de l’HAS « Seuls les patients faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement peuvent être isolés. »5. Cependant, « de façon exceptionnelle et uniquement dans les situations d’urgence, il peut être possible, à titre dérogatoire, d’isoler pour des raisons tenant à sa sécurité un patient en soins libres. La durée de cet isolement doit être la plus courte possible, adaptée et proportionnée au risque, ne pouvant pas dépasser les 12 heures, soit le temps maximum nécessaire à la résolution de la situation d’urgence ou à l’initiation de la transformation de son régime de soins. »6. C’est pour cela qu’un changement de mode l’hospitalisation était nécessaire pour pouvoir mettre la patiente en chambre d’isolement. SOS médecin a été contacter par les psychiatres, car le certificat pour admettre un patient en soins péril imminent, il faut que le certificat soit établi par un médecin extérieur à l’établissement. Selon l’article art L 3212-1, pour pouvoir admettre un patient en soins péril imminent, il faut « 1 seul certificat médical d’un médecin extérieur à l’établissement d’accueil. »7.

     Ensuite je me suis interrogée sur le temps que passe un patient en isolement, car c’est une entrave à la liberté des patients. Selon l’HAS, un renouvellement d’ordonnance doit être effectué toutes les 12 heures puis toutes les 24 heures. Ces renouvellements de prescription sont effectués par les médecins psychiatres du service « À l’initiation de la mesure, il est recommandé que l’indication soit limitée à 12 heures pour l’isolement . Si l’état de santé le nécessite, la décision et la fiche de prescription doivent être renouvelées dans les 12 heures pour l’isolement. En cas de prolongation, la décision et la fiche de prescription doivent être renouvelées toutes les 24 heures en concertation avec l’équipe soignante. L’équipe soignante réévalue l’état clinique et peut solliciter le psychiatre pour la levée de la mesure à tout moment. La mesure ne doit pas être maintenue plus longtemps que nécessaire. Les isolements de plus de 48 heures doivent être exceptionnels. »8.