Trame d'un recueil de données IFSI

Recueil de données

Etablissement : situation : pathologies, public accueilli, projet de service, nombre de lit, durée de séjour, modalités d’admission

                Organisation du travail : organigramme, missions, qualifications de l’équipe pluridisciplinaire, personnes ressources, réseaux, outils de soins

                Coût : tarification, prix de la journée  

Etat civil :  Nom et Prénom, date et lieu de naissance + âge

Date et motif d’entrée : jour d’hospitalisation ou jour post opératoire, provenance du patient (domicile, urgences, lieu de vie…)

Présentation physique de la personne : taille, poids : IMC, lunettes ou non, signes distinctif, couleur de cheveux, appareil auditif, appareil dentaire, vêtements

Présentation psychologique de la personne : humeur, ton qu’il emploi, personnalité

Présentation sociale : métier, mode de prise en charge (sécurité sociale, mutuelle)

Présentation familiale : marié, veuf, célibataire, enfants, petits enfants

Présentation environnementale : lieu, type d’habitation, personnes qui l’entoure

Habitudes de vie : activités à domicile, rythme de vie, activité culturelles et sportives, habitudes alimentaires et appétit habituel

A : avez-vous des allergies ou des intolérances ?

M : prenez-vous des médicaments ou traitements ou compléments/vitamines, êtes-vous à jours des vaccinations ? Consommation d’alcool, tabagisme, drogue à quelle quantité et fréquence ?

P : quelle maladie a eu le patient (physique et psychologue) par ordre chronologique, nombre de grossesse, à terme ? antécédents chirurgicaux ou hospitalisation, antécédents dans la famille pour les maladies héréditaires  

L : à quand date le dernier repas ? appétit a-t-il changé ? y’a-t-il eu une perte ou prise de poids récente ?

E : vivez-vous seul ? famille proche, qualité du domicile (sanitaire), contact avec des produits toxiques, bien-être au travail : relation avec les collègues, stress, anxiété, bien-être à l’école si jeune, pratique culturelle ou religieuse : alimentation ou rythme de vie particulier, exercice physique : lequel, combien de temps ?

Antécédents : médicaux, chirurgicaux, traitements, obstétricaux, familiaux

Histoire de la maladie : que s’est-il passé pour que le patient soit admis dans le service (faits déclenchants, signes cliniques d’appel, consultations à domicile, examens réalisés en ambulatoire jusqu’au jour de l’hospitalisation

Histoire de l’hospitalisation : résumé de l’hospitalisation/séjour et des faits marquants de son entrée jusqu’à ce jour et s’il y a un retour à domicile prévu

Bilan d’autonomie : incontinence fécale ou urinaire, capable de se vêtir ou dévêtir, de se déplacer, de se transférer

Problèmes de jour :

        Paramètres vitaux :

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Recherche de manifestations en d’indépendance dans la satisfaction des 14 besoins de Virginia Henderson :

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