Démarche de soin, présentation du patient

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Par salyab • 31 Octobre 2019 • Dissertation • 1 589 Mots (7 Pages) • 5 159 Vues

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Présentation du patient

Présentation physique

Mr F est née le 01/01/1960 à Mayotte, il a 59 ans. Il mesure 153 cm et pèse 51,5kg en poids de base son IMC est donc de 22 selon l’indice de masse corporelle (18,50-24,90).

C’est un homme de types africain, qui a une taille et une corpulence moyenne. Il a le crâne rasé et porte toujours des lunettes noires pour protéger ses yeux de la lumière. Il est de nationalité française et est affilié à la sécurité sociale et bénéficie de l’ALD.

Présentation médicale

Mr F est atteint d’insuffisance rénale chronique depuis 2004 sur une néphropathie diabétique. Il a commencé ses soins de dialyse à la réunion suite à une EVASAN, de 2004 à 2010. Il est admis au centre Maydia de mramadoudou pour la poursuite de ses soins de dialyse depuis 2015. Ses séances de dialyse ont lieu le lundi, mercredi et vendredi matin et durent 4h00. Il est aussi diabétique et malvoyant.

Présentation sociale et psychologique

Mr F n’est pas marié et n’a pas d’enfant. Il habite dans le sud de Mayotte avec sa mère qui est une personne âgée et malade, dans une maison ordinaire. Il a accès à l’eau potable et à l’électricité. Il est autonome pour la réalisation des gestes quotidiens et ses deux sœurs leurs font à manger. Il est musulman.

Mr F est une personne très discrète, mais des fois, il échange en malgache avec sa voisine, et aussi avec les soignants quand on le sollicite. Il ne parle pas le français mais le comprend un peu. IL ne travaille pas et ne reçoit pas d’allocations depuis qu’il est rentré à Mayotte. Il n’a donc aucune ressource financière et n’a plus de force pour cultiver la terre. Il exprime se sentir inutile et être une charge pour ses sœurs. Il refuse de voir l’assistance sociale car, il a eu une mauvaise expérience au domicile avec une assistance sociale. Il a fait une demande à la MDPH en 2018 avec l’aide de l’une de ses sœurs, mais il n’a aucune nouvelle de l’avancement du dossier.

Habitude de vie

Mr F a un régime sans sel et ne mange pas de banane et respecte la restriction hydrique (pour son IRC). Il ne mange pas non plus de sucre (pour équilibrer son diabète). Il est très observant par rapport à la prise de ses traitements et bien informé par rapport à ses pathologies.il tient beaucoup à sa fistule qu’il décrit comme « sa ligne de vie ».

Il a une infirmière libérale qui passe deux fois par jours, pour la surveillance de sa glycémie, l’administration de son insuline et la préparation son pilulier.

Antécédents

Hermaphrodite vrai
Diabète de type 2 diagnostiqué en 1991, traité
HTA ancienne
IRC sur probable néphropathie diabétique en décembre 2004
Fistule radiale gauche en 2004
Première dialyse en 2004 à la réunion
Hyperparathyroïdie secondaire à l’IRC
Cardiopathie en 2015
Prothèse bioprotec huméro-basilique gauche en 12/2015

Traitements en ambulatoire

BISOPROLOL BGR 10 mg : 1CP /jr LE MATIN (bétabloquant)
CALCIDIA 1,54g glé SUSPENSION BUVABLE : 1 sachet/jr (médicament de l’hyperphosphorémie qui apporte du calcium).
COVERAM 10mg/10mg : 1CP/jr (AMLODIPINE) (antihypertenseurs : association d’un IEC et un vasodilatateur)
EUPRESSYL 60 mg : 1 CP /1CP/1CP (antihypertenseur, alpha bloquants)
HUMALOG KWIKPEN 100UI : 4UI le matin et 4UI le soir (insuline à action rapide)
INEXIUM 40 mg : 1CP /jr le soir (antisecrétoire gastrique, IPP)
KARDEGIC 75 : 1 sachet le midi (antiagrégant plaquettaire)
LANTUS SOLOSTAR 100 UI/ml : 10 UI le soir (insuline à action lente)
MIMPARA 90 mg : 1CP le soir après le repas (inhibiteur de la parathormone)
RENVELA 2,4 g : 2 sachet 1 le matin et 1 le soir pendant le repas (médicament de l’hyperphosphorémie)

Traitements en séance de dialyse

LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4ml en IV lundi, mercredi, vendredi (anticoagulant)
VENOFER 100mg/5ml – 20mg/ml en IV tous les 4 semaines sur protocole (traitement de l’anémie)
DAFALGAN 500 mg gél B/16 : 2 gélules si douleur (antalgique de palier 1)
ARANESP 50 µg = seringue de 0,5ml le vendredi tous les 2 semaines (antianémique)

Anamnèse

Mr F atteint de diabète de types 2 depuis 1991, a eu des rétentions et infections urinaire à répétition en 2004. Suite à une consultation au centre de référence de Mramadoudou, le médecin l’a adressé aux urgences de Mamoudzou ou on lui a diagnostiqué une insuffisance rénale chronique en phase terminal sur néphropathie diabétique. Il a donc été expatrié à la réunion en EVASAN pour la prise en charge de cette pathologie, car à l’époque il n’y avait pas de centre de dialyse à Mayotte.

Il a eu sa première dialyse à la réunion le 01/12/2004 sur KT centrale puis sur une fistule artérioveineuse native (FAV) au bras gauche.

En 2014 Mr F est rentrée à Mayotte et a intégré le centre de dialyse de Mamoudzou, puis il a été transféré au centre de Mramadoudou depuis son ouverture en 2015.

En décembre 2015 il a eu des thromboses fréquentes au niveau de sa fistule, elle a été remplacée par une prothèse humérale gauche (GOR-TEX).

A ce jour Mr F poursuit ses séances de dialyse, il ne prend pas beaucoup de poids en générale, son (UF^[1] 1 et 3,5kg) entre 2 séances et une tension artérielle souvent correct.

Le lundi, son UF est souvent plus élevé que le mercredi et vendredi.

Problème du jour

Aujourd’hui le 23/10/2019

Poids : 54 ; UF= 2,5+0,5= 3^[2]

TA : 115/56

Pouls : 61

Glycémie : 0,85 g/l (1,86)

Le dernier bilan révèle (12/10) une hémoglobine à 10, 3g/dl (13-17g/dl), une PTH à 465,7 pg/ml et une ferritine à 669ng/ml (24-336).

IRC, anurie, dialyse, UF
Diabète
Manque de ressources

Projet de soin

cibles	données	Action rôle prescrit	Actions rôle propre	résultats
IRC	Anurie, anémie (10,3g/dl) PTH (465,7g/ml) Et une ferritine (669ng/ml)	Dialyse (4h00, 3 fois par semaine) Epuration de du sang avec une UF : 3 l	-Vérification de la pureté de l’eau (réalisation des tests et relevé des paramètres et traçabilité -Prise du poids du jour et calcule de l’UF pour obtenir le poids sec en rajoutant la restitution et un apport de 0 ,5l. -Vérification dans le dossier pour voir si le patient est capable d’éliminer ce poids par rapport à ces antécédents (perte de poids habituelles). Prise fréquente de la tension pour voir si le patient supporte la dialyse (tous les 15 min).	Le patient bénéficie d’une bonne séance de dialyse et qu’il arrive à éliminer le poids en sus. Et qu’il reparte avec une bonne tension
Risque de déséquilibre de la glycémie	Diabétique de type 2 Aujourd’hui 0,87g/l	Vérification de l’observance du traitement de son diabète en ambulatoire	Surveillance de la glycémie en début, mi et fin de séance. -Si hypo = ressucrage selon protocole - transmission sur la feuille de séance et sur hémadialyse^[3].	Eviter que le patient n’ait pas un déséquilibre de son diabète
Risque d’anémie Féritinémie	10, 3g/dl (pour les personnes ayant une insuffisance rénale, l’hémoglobine est entre 10 et 12g/dl) d’hémoglobine 669ng/ml de féritine	Administration des traitements antianémique : Vénofer 100mg en IV tous les 4semaines Aranesp 50 µg injection tous les 2 semaines Bilan biologie à faire tous les mois.	-Surveillance de l’apparition des signes de l’anémie (pâleur, fatigue, essoufflement, palpitation)	Avoir des valeur d’hémoglobine dans les normes.
Risque thromboembolique	Circulation extra corporelle	Administration de LOVENOX 0,4ml en début de séance	-Vérification du débit sanguin de la pression Artérielle et de la pression Veineuse (la pression veineuse augment présent d’obstacle dans le circuit) -Etre alerte par rapport au signalement de la machine. -Rinçage du circuit à la fin de la séance	A voir une séance de dialyse optimal (sans caillot).
Risque hémorragique	Mauvaise connexion d’une ligne Fuite de sang dans le circuit Mauvaise compression au point de ponction après la séance Un excès d’héparinisation	Administration de l’héparine en respectant la prescription Utiliser les aiguilles à fistule prescrit (taille et dimension)	-S’assurer de bien connecter le circuit (clamper les valves) pour éviter la perte de sang -Vérifier l’intégrité du circuit (en cas de fuite, remplacer le matériel -Surveiller la compression du point de ponction (mettre du COALGAN pour aider à l’arrêt des saignements. -Expliquer au patient comment comprimer et à quel moment arrêter.	Ne pas perdre de sang .
Risque de douleur Lié à la ponction, positionnements des aiguilles,	Site de Ponction Au positionnement des aiguilles Autre douleur (maux de tête)	Administration du Dafalgan	-Evaluation de la douleur pendant la séance -Discuter avec le patient et demander au médecin de prescrire un analgésiant de types EMLA PATCH (15 – 30 min avant la séance.	Absence de douleur Si prescription de l’analgésique, expliquer au patient utiliser le traitement de manière efficace.
Estime de soi perturbé	Patient n’a pas de ressource financier. Il estime être une charge pour ses sœurs. Il n’ a plus la force pour cultiver la terre.		Discuter avec le patient, créer un climat de confiance. Vérifier l’avancement son dossier MDPH. Alerter l’assistant social pour étudier les solutions qui pourraient lui être apporter.	Le patient puisse recevoir une aide financière, qu’il améliore son estime de soi.

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