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Recueil de donner et démarche de soin

Étude de cas : Recueil de donner et démarche de soin. Recherche parmi 297 000+ dissertations

Par   •  17 Juillet 2021  •  Étude de cas  •  1 246 Mots (5 Pages)  •  306 Vues

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Vandenbroucke angelique

Stage en SSIAD de Lens

Dossier des soins MSP 1

Monsieur k ,  âgé de 89 ans de nationalité française , entrée au SSIAD le 18/01/2021 suite à une perte d’autonomie due à une décompensation cardiaque (cardiopathie).

PRESENTATION PHYSIQUE ET PSYCOLOQIQUE

Monsieur K pèse 72KG pour   1M72 son IMC est de                       il est donc de corpulence normal, Mr K ne voit que de l’œil droit il se déplace avec un déambulateur . Monsieur K  a les yeux bleu , porte des lunettes uniquement pour la télé, ainsi que des prothèses dentaire . Monsieur K a les cheveux court grisonnant.

D’après son épouse ainsi que son fils Monsieur K serait épuisé  

Monsieur k porte toujours des survêtements avec son peignoir dessus car il est frileux

Monsieur K est une personne agréable est souriant  aime beaucoup discuter , et blaguer avec le personnel soignant Monsieur k se dispute gentiment avec son épouse .

Présentation social et familiale  

Monsieur K est marié depuis 54 ans avec Madame K, ils ont un fils , et deux petit enfants, 4 arrière petit enfants sont fils est la personne de confiance

Monsieur K est anciens footballeur professionnel reconvertie dans un achat de café/bistro pendant 36 ans , il bénéficie de sa retraite Monsieur K est à la sécurité social une  affection longue duré

Monsieur K vie sur Harnes dans une maison plein pied confortable avec son épouse qui gère le quotidiens. Son fils passe tout les vendredi , et sa belle fille s’occupe du ménage

Monsieur k bénéficie du passage d’une infirmière pour la préparation des médicaments dans le pilulier, ainsi que le passage d’une aide-soignante pour une aides aux soins d’hygiène . Une demande d’APA est en cour pour le passage d’ une auxiliaire de vie  

Autonomie

Le bilan d’autonomie révèle un GIR 4 une réévaluation est en cours

Monsieur K a besoin d’une aide partiel pour ses soins de confort , le déshabillage, et l’habillage. Monsieur K est incontinent en diurne ainsi quand nocturne avec le port de change de type pull up, Monsieur K est autonome pour manger, il se déplace avec un déambulateur

Antécédant et traitement

Monsieur K atteint de cardiopathie il fait une décompensation cardiaque il souffre de fibrillation atriale paroxystique

Diabète ,DNID, hypercholestérolémie

Hémorragie digestive sur ulcère gastrique

Méléna ,diverticulose sigmoïdienne non compliquée

Insuffisance rénal chronique

Uvéite, et cataracte

Excoriation

Pas d’allergie

Monsieur B est traiter a ce jour avec

Kardegic 75MG 1 le midi qui est un antiagrégant plaquettaire qui permet de fluidifier le sang en prévention dans les maladies cardiovasculaires.

Diffuk 600MG 1 le matin 1le midi qui est un élément minéral (potassium) utilisé dans les TTT des déficits en potassium (hypokaliémie) lié à la prise de certains TTT de la patiente    

Bisoprolol 7,5MG le matin qui est un bétabloquant contre l’action de l’adrénaline utilisé dans les TTT de l’hypertension artériel, et la prévention des angines de la poitrine.

Amlor 10MG le matin est un inhibiteur calcique, il agit en relâchant les vaisseaux sanguins, ainsi que le dilatement des artères coronaire

Lasilix 40mg le matin C'est un diurétique qui appartient à la famille des diurétiques de l'anse, utilisé pour les TTT de l’Hypertensions Artérielle, et insuffisance rénal   

Tardyferon 80MG le matin ce médicament est un apport en fer, préconisé dans les carences en fer

Tahor 20MG le soir hypolipémiant permet de baisser le taux de cholestérols et de triglycérides circulant dans le sang

Cordarone 200MG le soir ce médicament est indiqué dans la prévention et le trouble du rythme cardiaque  

Forlax si constipation   (laxatif)

Trulicity 1,5MG stylo le vendredi (antidiabétique injectable) il agit en ce fixant sur les récepteurs de l’hormone glucagon ( hormone hyperglycémiante)

Histoire de la maladie

Monsieur K as était pris en charge par le SSIAD suite  a fait une décompensation cardiaque en octobre 2020 il était hospitalisé sur Lens

Histoire de hospitalisation

Entré au SSIAD le 26 janvier 2021. Il as été prescrits le passage d’une aide-soignante 5 jours par semaine du lundi au vendredi le matin pour une aide a la toilette , Monsieur est capable de prendre en charge avec une stimulation le visage,  le tors , et les bras .

Une infirmière passe lui préparer le pilulier, mais aussi lui injecter le trulicity (antidiabétique)

cibles

donnée

actions

résultats

Incapacité  partiel à réalisés  ses autos soins

En lien avec sa perte d’autonomie Monsieur a 89 ans  

GIR 4

Ne voit d’un œil

uvéite, cataracte

Cardiopathie

Insuffisance rénal

Fatigue  

Excoriation

 

Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant

Aide partiel pour la toilette stimuler MR pour le visage est le haut du corp ainsi que les cheveux le  jour de douche

Effleurage du dos avec de l’eau de Cologne

Surveillance de l’état cutané au niveau des plis, aisselles,

Habillage du haut de Mr car il est frileux aide à l’habillage du haut

Réalisations de la petite toilette par AS

Surveillances des points d’appuis ,

application d’une crème mytosil sur le fessier avec un effleurage ,

Effleurage des jambes est des talons à la vaseline, pose des

bas de contention et habillage du bas

 

transmission écrite et oral

Mr K as fait ses autos soins du visage, tors, et bras

Risque de chute

Lié au fait que Mr K ne voit que d’un œil est se déplace avec un déambulateur

Uvéite

Cataracte  

Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant

Vérifier que Mr soit bien chausser avant de lui demander de ce lever ,

Positionnée correctement le déambulateur et vérifier la bonne prise en main avant la lever

Aller au rythme de Mr pendant les déplacement

Mettre tout à disposition de Mr du coté sur la visibilité de l’œil qui voie sur sa table avant de partir

Alteration de l’état cutanée

Excoriation

Risque d’escart En lien avec sa mobilité réduite

Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant

Surveillance de l’état cutanée et effleurage  des points d’appuis

 

Risque d’asthénie

En lien avec les pathologie de Mr K

Cardiopathie

Insuffisance rénal

Diabète

Bisoprolol 7,5MG

Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant

Vérifier les paramètres vitaux en cas :de fatigue à l’efforts

essoufflement, de palpitation

 signe œdème

Connaitre les signes d’une hypoglycémie (pâleur, transpiration,

Tremblement)

Signe l’hyperthermie (fatigue, langue rôtie, vertige)

Prévenir IDE si norme pas correcte ou signe avérer  

Transmission écrite et oral

Troubles du transite

En liens avec les  antécédents de :

D’ulcère gastrique

Méléna

Diverticulose Sigmoïde  

Insuffisance rénal  

Diabète

Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant

Vérification des selles couleur aspect consistance évaluer l’inconfort, les crampes, la fréquences

Douleur

En lien avec les antécédents de :

Méléna

Diverticulose sigmoïde

Eva a 4

Ulcère gastrique

Sur protocole de l’IDE et prescriptions médical du médecin traitant

Observation des positon antalgique, grimace, plainte

Prévention sur une alimentation riche en fibres, légume, fruits

Devenir :

A court therme : favoriser et stimuler Mr K  pendant ces autos soins pour  son autonomie afin de maintenir le maintien à domicile.

...

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