Recueil de données: Démarche de soins infirmiers

Recueil de données

Date et motif du placement : le 02/07/2018 maintient à domicile difficile

Identité de la personne : Madame A., née le 1931 (89 ans)

Présentation de la personne 

• Physique : Elle mesure 1,71m et pèse 98,7 kgs  (IMC 33,8 = obésité modérée). Cheveux court et gris.

Elle ne marche plus, reste au fauteuil transferts effectués avec un verticalisateur le matin et un lève personne le soir.

Mange seule :alimentation mixée ( pas de dents, ni d'appareils) et régime sans sucre (diabétique)

Aide totale pour le reste des actes de la vie quotidienne : toilette complète au lit

Est incontinente urinaire et fécal.

A des bandes de contentions.

• Psychologique : Mme A. communique facilement et spontanément. Elle est souriante et enjouée.

Elle présente une désorientation temporo-spatiale, l'ordre chronologique de son récit n'est pas toujours respecté mais se resitue facilement au travers des échanges.

Elle est proche de sa famille et exprime souvent sa tristesse de ne pas avoir la visite de celle-ci au vue du contexte sanitaire. Parle spontanément de sa vie qui n'a pas été facile, dit avoir eu des « misères »: son fils est issu d'un viol et sa sœur à élevé celui-ci sans lui laissé le choix, en a énormément souffert.

Aime la musique et les chansons, chante souvent pendant les soins et aime en particulier Mike Brant.

• Sociale : Elle est célibataire, n'a jamais été mariée, elle a vécu avec ses parents dans la maison de famille. Elle a commencé par travailler dans la ferme familiale puis a été employée d'usine jusqu'à sa retraite (soit pendant 22 ans).

Elle a un fils de 57 ans qui vit dans la commune voisine. Il vivait dans le même hameau et passait la voir tous les jours ainsi que sa belle-fille. Elle à 3 petits enfants (1 garçon et 2 filles) et 2 arrières petits-enfants. A une sœur aînée de 7 ans avec laquelle elle n'a jamais eu de bon rapport et qu'elle ne voit plus depuis très longtemps.

Elle est assurée à la Caisse d’assurance maladie de Poitiers et possède une mutuelle (MMA)

Tarifs de l'hébergement 2020/2021 : 1994,41 euros par mois

60,95 euros / jours pour l'hébergement soit 1853,89 euros par mois

4,62 euros / jours pour la dépendance soit 140,62 euros par mois (aide APA de 12,52 euros par jour)

Mme A. est évaluée GIR 2, c’est-à-dire une personne immobilisée au lit ou au fauteuil dont les capacités mentales sont encore bonnes, mais qui a besoin d’aide pour la majorité des actes de la vie quotidienne, ainsi qu’une surveillance constante.

GIR : Groupe Iso-Ressources correspond au niveau de perte d'autonomie d'une personne agée. Il est calculé, par un médecin, à partir d'une évaluation effectuée à l'aide de la grille AGGIR ( autonomie-gérontologie Groupe Iso – Ressources)

        6 groupes :         GIR 1 et 2 = perte d'autonomie totale          

                         GIR 3 et 4 = dépendance partielle

                        GIR 5 et 6 = parfaite autonomie

        Détermine le montant de l' APA (Aide Personnalisée à l'Autonomie) pour les GIR 1 à 4

        ALD : depuis mai 2005 jusqu'à juin 2022 pour fibrillation et flutter auriculaire (rythme auriculaire trop rapide lié à une atteinte de l'activité électrique des oreillettes)

• Spirituelle : aime parler avec le personnel soignant, aime rire et faire des blagues. Personne enjouée qui prend plaisir à échanger.

1. Histoire de la maladie :

Prise en charge au sein de l'EHPAD suite à un maintient à domicile difficile. Mme A. vivait seule chez elle, son état général s'est dégradé au fil des années suite à des complications cardiovasculaires. Ses déplacements devenaient compliqués à cause des oedèmes provoqués par son insuffisance veineuse, entraînant des chutes à répétions avec hospitalisations.

1. Antécédents Médicaux et Chirurgicaux :

• Coma hyperosmolaire (forme grave de décompensation du diabète = association d'une hyperglycémie et d'une profonde déshydratation) et insuffisance rénale aigue fonctionnelle sur découverte de diabète (avril 2020)

Le diabète est un trouble de l'assimilation, de l'utilisation et du stockage des sucres apportés par l'alimentation. Il se caractérise par une hyperglycémie chronique, c'est à dire un excès de sucre dans le sang et donc un taux de glucose (glycémie) anormalement élevé.

• norme 0,7 – 1,1g/l à jeun
• chez PA (+ 65 ans) en bonne santé : 0,9 à 1,26g/l   (HbA1c entre 6,5 et 7,5%)

chez PA fragiles : 1,26 à 1,60 g/l  (HbA1c entre 7,5 et 8,5%)

→ au 14/01 HbA1c

• AVC ischémique : résulte de l'occlusion d'une artère cérébrale par un thombus (caillot sanguin) qui empêche le cerveau d'être alimenté en oxygène.

• Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire : trouble du rythme du coeur qui se traduit par une succession de contractions cardiaques rapides et désordonnées au niveau des oreillettes (auriculaires)
• Dysthyroïdie avec thyroïdectomie partielle traitée par Lévothyrox
• Dyslipidémie : concentration trop importante d'un ou plusieurs lipide dans le sang (le cholestérol et les triglycérides) principal

→ un des principaux facteurs de risque des maladies cardiovasculaires

• HTA (pression du sang dans les artères trop élevées) facteur de risque des maladies cardiaques, de l'insuffisance rénale, des AVC. Apparaît souvent avec âge et surpoids. → maux de tête, vertiges, bourdonnements oreilles, troubles vision, epistaxis.
• OMI bilatéraux avec ulcères multiples sur une insuffisance veineuse et lymphatique chronique. (gonflement lié à une accumulation de liquide , eau et sel, dans les tissus)
• Syndrome anxio-dépressif traité par séresta

Traitements actuels :

• ELIQUIS (DCI : Apixabon) Anticoagulant oral (empêche la formation des caillots dans les vaisseaux sanguins en inhibant de façon sélective un facteur essentiel à la coagulation, le facteur Xa )

→ prévenir les accidents vasculaires cérébraux ou les embolies chez les patients  présentant un trouble du rythme cardiaque

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