Démarche de soins, TD raisonnement clinique

TD Raisonnement clinique Mme Jeanne Nom-Prénom : Bettembos Audrey

26 juin poste du matin :

Problèmes de santé

Objectifs

Actions

Evaluations

Incapactié à réaliser sa toilette liée à sa fatigue et la présence de dispositifs médicaux

? Assurer le bien-être et le confort

? Respecter sa pudeur

? Stimuler ses capacités

? Je demande l'accord de la patiente pour effectuer le soin

? Je respecte les règles d'hygiènes : du plus propre au plus sale

? Je la laisse participer à son rythme

? Je fais suivre les dispositifs médicaux lors des manipulations

? Je mobilise la patiente avec douceur et je respecte sa pudeur

Le soin est accepter

La patiente n'a pas beaucoup participée, elle se sent nauséeuse et a peu dormi

Incapacité à se vêtir et se dévêtir lié à sa fatigue et à la présence de dispositifs médicaux

? Maintenir son autonomie

? Respecter sa pudeur

? Choisir des vêtements adapter au confort et à la température de la pièce

? J'aide la patiente à se vêtir en expliquant les gestes au fur et à mesure

? Je vérifie l'absence de plis sur les vêtements

? Je commence l'habillage par le bras perfusé, et je termine le déshabillage par le bras perfusé

? Je fais participer la patiente dans le choix de sa tenue

La patiente présente une douleur évaluer à 4/10

elle est habiller correctement sans plis et de façon adapter

Risque d'hémorragie lié à la prise de Lovenox®

? Assurer la surveillance des effets secondaires du Lovenox®

? Eviter les chocs et les chutes

? Dépister les signes d'hémorragie ou d'hématome

? Je réalise les transferts en faisant attention aux jambes et aux bras

? J'observe l'état cutané à la recherche de sang ou d'hématome

? Je vérifie l'état du pansement

Pas de signe d'hématome

Le pansement est propre, sec et sans odeur

Risque d'escarres lié à son absence de mobilité et au port de protection anatomique pour lequel elle a un matelas anti escarre

? Connaitre les facteurs de risques des escarres

? Prévenir les escarres

? Dépister l'apparition d'escarre

? J'observe l'état cutané au niveau des points d'appuis (talons, sacrum)

? J'effectue un effleurage pendant 1 min au niveau des points d'appui

? Je surveille l'absence de plis sur les vêtements et les draps du lit

? Je surveille le bon positionnement des tubulures (perfusion, sonde), ils ne doivent pas être pliés, coudés et sous la patiente

? J'évite les macérations en réalisant des changes de protections réguliers et une hygiène génitale rigoureuse

? J'assure le suivi de l'alimentation et de l'hydratation

Pas de rougeur sur les points d'appuis

Pas de rougeur au niveau du passage des tubulures

Dénutrition lié à un IMC à 18 accompagner de plusieurs vomissements

? Surveiller la reprise progressive et le suivi de l'alimentation

? Eviter l'aggravation de la dénutrition

? Se renseigner auprès du médecin ou l'IDE pour la reprise ou non de l'alimentation après l'opération

? J'observe l'état bucco-dentaire

? Je surveille la quantité et la qualité de ce qui est mangé et j'effectue les transmissions

Etat bucco dentaire correct

Reprise progressive avec de l'eau et du bouillon

Altération de la fonction digestive lié à l'attente de la reprise du transit

? Eviter l'inconfort et assurer le suivi de l'élimination

? Observer tout signes de constipation

? J'observe l'abdomen de ma patiente (souple, sans douleur)

? J'interroge la patiente pour évaluer sa douleur

? Je surveille la reprise du transit

? J'observe les matières fécales (aspect, couleur, fréquence, odeur, quantité)

? Je réalise les transmissions orales et écrites sur les supports adapter

Pas de reprise de transit pour le moment

La patiente présente une douleur évaluer à 4/10

Abdomen souple et non gonflé

Altération

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