Demarche de soins module 1

Aubert Séverine

Recueil de données dans la démarche de soins

Présentation :

Chambre 331

Mme P, IRMA, née le 05/01/1933, 88ans

De nationalité Française.

Réside à Replonge, dans une maison de plain-pied.

Elle était autonome à son domicile

Veuve.4enfants.

Elle était mère au foyer

Entrée le 06/01/2021, adressé par le SAMU 01 pour suspicion AVC.

Elle est prise en charge par la sécurité sociale +Mutuelle.

Elle mesure 1.68cm, 60kg.IMC :21.3. Corpulence normale.

Elle a les cheveux blancs, court et coiffée en arrière.

Son visage est ridé, d’un teint rosé. Ses yeux sont bleu clair.

Elle est incontinente urinaire et fécale, dors bien.

Elle a besoin d’aide pour les transferts, utilisation du lève malade.

Toilette complète au lit, avec change complet.

Elle ne mange pas seule et est en eau gel.

Elle regarde la télévision dans l’après midi et début de soirée.

Elle est levée et installé au fauteuil tous les matins à 10h et est recouché vers 16h.

Elle a des séances de kinésithérapie tous les matins à 10h et Ergothérapie à 14h.

Porte des bas de contention.

Elle a fait il y a quelque année un épisode dépressif, à la mort de son mari.

Elle est souriante.

Devenir : SSR les Arbelles à bourg en Bresse en attendant une entrée en EPHAD.

Antécédents médicaux :

-Dépression

-Hyper tension artériel

-Diabétique

-léger trouble cognitif.

Traitement en cours :

-Kardégic : Anticoagulant

-Amlor : hypotenseur

-Tahor : Hypercholestérolémie

-Bisoprolol : prolonge la survie de patient atteint d’insuffisance cardiaque

-Lasilix : diurétique contre l’œdème cardiaque

-Diamicron : un antidiabétique

-Pantoprazole : pour réduire l’acide sécrétée par l’estomac

-Coversyl : permet de dilater les vaisseaux sanguin et facilitant le travail du cœur

Histoire de la maladie

Le 06/01/2021 vers 6h00 au réveille, la patiente constate une coupure d’eau au garage.

Vers 7h00 une de ses filles qui réside en face voit de la lumière et est allée voir ce qui se passait.

Sa maman s’emblait perdue avec trouble de la marche. Elle la raccompagne et lui prépare son petit déjeuner, rien d’alarmant pour le moment.

Dans l’après-midi vers 15h30 une autre de ses filles lui rend visite, elle constate que la patiente présente un manque de mot et une difficulté à parler.

Elle appelle le Samu 01, qui se déplace rapidement.

A son arriver au service Neurologique à 16h00, la patiente subit une IRM Cérébrale qui constate un AVC ischémique sylvien Gauche hors délai pour une thrombolyse.

Par la suite la patiente fait deux infarctus du myocarde concomitant, un appel est passé au cardiologue qui décide de ne pas prendre la patiente en charge aux vues de son âge, de son AVC et le manque de symptôme. Mais un ETT (échocardiographie) a été demandé.

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