Plan démarche de soins

PRESENTATION DE LA PERSONNE :

• Physique :

Monsieur H est un homme de 76 ans qui mesure 1 mètre 67 pour 77 kilos, il est donc en surpoids car son IMC vaut 27,8. Il porte une prothèse dentaire complète. Il est ambidextre c’est-à-dire qu’il sait aussi bien écrire des deux mains.

• Sociale:

Il est divorcé et a deux filles, qui n’habitent plus la région mais qui prennent régulièrement de ses nouvelles par téléphone. L’une d’elle est sa personne de confiance désignée. A la retraite depuis 10ans, c’est un ancien entrepreneur du bâtiment, il est affilié au régime social des indépendants et possède une mutuelle.

• Culturelle et spirituelle:

Il est croyant mais non pratiquant. Il ne pratique pas de sport, ses passe-temps favoris  étant le bricolage et les émissions télévisées. Il rêve de voyage.

• Psychologique :

Monsieur H a comme traitement à domicile du Stresam (anxiolytique), ce qui peut laisser penser qu’il a une tendance à l’anxiété. Il souffre également d’insomnie qui est traitée par du Stilnox (hypnotique)Il présente un syndrome dépressif depuis son départ en retraite, certainement lié à l’arrêt brutal d’activité.

HISTOIRE DE LA PERSONNE :

Madame H est entré aux urgences de la polyclinique de 20 décembre 2011. Il souffre alors de douleurs importantes et invalidantes de l’épaule gauche suite à un mouvement brutal. L’échographie qui lui a été prescrite a permis de diagnostiquer une probable rupture de la coiffe des rotateurs. Il quitte les urgences ce jour avec un rendez-vous chez le chirurgien de 3 Janvier 2012. En attendant, il doit mettre son bras au repos et des antalgiques lui ont été prescrits : de l’Ixprim, du paracétamol et du tramadol, à hauteur de quatre comprimés par jour. Il fût à nouveau hospitalisé le 9 janvier 2012, veille de son intervention chirurgicale pour le pose d’une prothèse d’épaule gauche.  

Antécédents : Monsieur H souffre d’une omarthrose bilatérale, c’est-à-dire une atteinte dégénérative de l’articulation gléno-humérale ; d’une cardiopathie hypertensive, c’est-à-dire une malformation du cœur liée à une hypertension prolongée et mal contrôlée, traitée par deux antihypertenseurs, Rilménidine un comprimé  d’1 mg matin et soir et Olmetec  20mg un comprimé le matin; de troubles du sommeil qui se déclarent par une difficulté à s’endormir ; de dyslipidémie  et d’hypercholestérolémie qui sont un taux anormal de lipides et de cholestérol dans le sang, traité par du Zocor 20 mg avec 1 comprimé le matin ; et de syndrome dépressif depuis sa retraite, qui est une pathologie psychiatrique se manifestant par une profonde déprime. Il a eu un panaris il y a un an et il y a 6 mois une prothèse totale de hanche droite lui a été posée par voie postérieure consécutive à une coxarthrose invalidante.

RESUME DE L’HOSPITALISATION :

Monsieur H est entré hier, 9 Janvier 2011, à jeun pour effectuer un bilan sanguin avant l’intervention chirurgicale du lendemain.  Il est déjà en possession d’une carte de groupe sanguin qui a été remis à l’infirmière. Dans le bilan sont recherchés : la numération formule sanguine pour le taux de globules rouges et blancs et plaquettes, le taux de prothrombine pour évaluer la coagulation et réagir en cas d’hémorragie, le temps de céphaline activée pour l’hémostase, un ionogramme sanguin pour l’hydratation cellulaire, la glycémie, cholestérolémie, triglycéridémie, dyslipidémie, urémie et créatinémie pour évaluer la capacité à éliminer l’anesthésiant, et enfin une recherche d’agglutinines irrégulières afin de connaître le groupe sanguin et le rhésus. D’autres examens sont effectués tels qu’un électrocardiogramme et une radiographie du thorax, en plus de la prise des paramètres vitaux afin de déceler toute anomalie qui pourrait compromettre l’intervention.  Il a eu rendez-vous avec l’anesthésiste à 14h afin d’informer le patient et pour adapter l’anesthésie à l’individu. Une  préparation cutanée a été effectuée afin de limiter les risques d’infection. Il est à nouveau à jeun depuis minuit pour l’opération du lendemain.

A CE JOUR :

Monsieur H est entré au bloc à 7 heures 30 et est sorti à 11 heures. Il a alors reçu une perfusion d’osmotan toujours en cours, dans le catheter déjà présent dans la veine de l’avant-bras droit, pour un apport glucidique. Il a également un SAP d’acupan depuis 11 heures car il évalue sa douleur à 7. A 11 heures 30, il a reçu en plus 1g de perfalgan contre les douleurs. A 14 heures, monsieur H s’est réveillé et avait soif, il semble inquiet de ne pas avoir reçu de nouvelles de ses filles. Un drain aspiration type Redon 350cc, qui est un système de drainage utilisé pour l'évacuation des sécrétions septiques ou non, a été installé dès son réveil. L’ablation de ce drainage est prévue à J3 post-opératoire.

...