Feuille de permanence et d'entretien social
Fiche : Feuille de permanence et d'entretien social. Recherche parmi 298 000+ dissertationsPar juliendap • 14 Mars 2021 • Fiche • 2 050 Mots (9 Pages) • 419 Vues
Feuille de permanence et d’entretien social ... |
Numéro de dossier : O Madame / O Monsieur / O Etudiant Nom : ………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………. Tél : …………………………………………………………………. Date de l’entretien/ de la demande : ……………………………………………………………………. Date de début de l’aide (estimée) : ……………………………………………………………………. | O Nouvelle demande / O Prolongation / O Suivi / O Retrait / O Révision Nature de la demande : O RIS ou ERIS cohabitant-isolé- famille / O Carte santé / O Carte santé AMU / Autre : ………………………………………………………… Orientation vers : O Cellule réquisitoire / O Service logement / O Département formation / O Département Emploi / O Médiation de dettes / O Cellule énergie / O Cellule études / O Autre : …………………………………………………….. |
Situation administrative : Age : …………… ans ; né(e) le …………../…………../….…………….. à ……………………………. (lieu) | O illégal(e) Nationalité : …………………………………………………………………………………………… | O carte d’identité belge Type de carte d’identité : O A / O B / O C / O D / O E / O E+ / O F / O F+ / O sans papiers Carte d’identité valable jusqu’au ………………../………………../….………………… | O valable / O périmée O Célibataire / O Marié(e) / O Remarié(e) / O Divorcé(e) / O Veuf(ve) | vit avec O mari / compagnon O enfants O famille en Belgique : oui / non O famille O autre : N’a pas d’enfant / A ……… enfant(s) : / O pas la garde / O garde / O garde alternée …………… fille(s) / ...………… garçon(s)
O allocations familiales : ……………………………….€ O pension alimentaire : ……………………..………€ |
Logement : O appartement O maison Adresse de résidence : …………………………………………………………………………………………………………………… Domicilié(e) à l’adresse de résidence O oui O non O Si locataire : Montant du loyer : ……………………….. € / mois + charges : ……………………….. € / GL : ……………………… € O cash / virement O compte bloqué O Si propriétaire : revenu cadastral : ……………………….. € + prêt hypothécaire : ..……………….. €/mois Facture gaz/électricité : ………………………. € Eau : ………………………. € Autres : ……………………………. € Assurance incendie : O oui O non Visite à domicile faite le ……………………………………………………………………………………………. O concluante Logement situé au ………………………………….. ème étage et composé de : O living O balcon / terrasse O salle à manger (dans/séparé du living) O salle de bain (douche/baignoire) – WC (séparé : oui/non) O meublé : oui/non O ………….. chambre(s) O cuisine (cuisinière au gaz : oui/non) O cave O bon état général / mauvais état général O autre :……………………………………………………………………….. |
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