Démarche de soins en EHPAD

DEMARCHE DE SOINS DE Mme R.

Recueil de données :

Mme R. est entrée en EHPAD 3 à Nouzonville le 17/12/2021 en provenance du SSR .

Mme R. de type caucasien est âgée de 81 ans, a les yeux bleus et les cheveux gris, elle porte des lunettes de vue, elle mesure 1,60 m pour 52,4 Kg son IMC est donc de 20,47 cela correspond à une corpulence normale.

Mme R. passe sa journée en fauteuil roulant car elle ne peut plus marcher à cause de son arthrose du membre inférieur du côté droit ainsi qu’à ses doigts de la main gauche, elle a besoin d’aide pour effectuer sa toilette, se mouvoir et pour s’habiller.

Mme R. est incontinente.

Avant son entrée en EHPAD, Mme R. vivait seule (divorcée).

Mme R. est sous tutelle UDAF.

SOCIAL :

Mme R. est retraitée, elle exerçait le métier de vendeuse/retoucheuse dans un magasin de vêtements. Avant son entrée en EHPAD, Mme R. vivait seule (divorcée), Mme R. est née le 22/05/1944, elle vit l’EHPAD depuis 3 ans et 2 mois. Elle a 3 enfants.

Mme R. est à l’EHPAD car son maintien à domicile était difficile. Elle est en chambre individuelle (N°120) qui se compose d’un lit à hauteur variable ainsi que d’un matelas aérodynamique (Braden à 10/20) à la prévention d’escarres, une armoire, une table de nuit, un adaptable, un buffet bas, une télévision, un réveil et quelques divers bibelots.

Mme R. reçoit parfois la visite de sa fille et de ses petits-enfants. Une photo de sa fille et des dessins de ses petits-enfants sont accrochés dans sa chambre.

Mme R. est en GIR 1.

PSYCHOLOGIQUE :

Mme R. a des antécédents de schizophrénie et d’un syndrome dépressif. Son humeur est instable, parfois Mme R. souhaite rester au lit la journée.

Des troubles cognitifs sévères altère sa communication, Mme R. a des difficultés à exprimer ses souhaits, la plupart des questions reçoivent un « oui » ou un « non ».

Le sommeil et l’appétit sont bon (pas de dénutrition constatée).

MEDICAL :

Mme R. présente une sténose carotidienne bilatérale.

Mme R. présente une arthrose du membre inférieur droit, ne lui permettant pas ou peu de plier sa jambe ainsi qu’à ses doigts de la main gauche.

Aucune allergie n’est connue.

TRAITEMENTS A CE JOUR :

- Oxybutynine (5mg, chaque matin et soir) pour lutter contre l’incontinence.

Les effets indésirables de l’oxybutynine sont une constipation, nausée, sécheresse de la bouche, céphalée, étourdissement et des somnolences.

- Alfuzozine (10mg, chaque matin) pour lutter contre les troubles urinaires.

Les effets indésirables de l’alfuzozine sont une asthénie, nausée, céphalée, douleurs abdominales, sensation de vertige.

- Tahor (10 mg, chaque soir) pour faire baisser le taux de cholestérol dans le sang et donc baisser le risque cardio vasculaire.

Les effets indésirables du tahor sont des crampes, céphalée, constipation, nausée, épistaxis, réaction allergique, digestion difficile.

- Kardégic (75mg, chaque soir) pour prévenir d’un accident vasculaire cérébrale.

Les effets indésirables du kardégic sont des douleurs abdominales, épistaxis, troubles digestifs.

- Diffu K (600 mg chaque midi) pour lutter contre l’hypokaliémie.

Les effets indésirables du diffu K sont une hyperkaliémie et des ulcères gastriques.

- Des antalgiques en si besoin pour lutter contre la douleur.

Les effets indésirables des antalgiques sont des céphalées, vertige, trouble de la vue, trouble digestif.

PLAN INFIRMIER :

Mme R. porte des lunettes de vue, n’est pas autonome pour ses déplacements ni pour ses soins d’hygiènes mais elle l’est pour la prise de ses repas.

En lien avec le risque d’AVC dû au taux de cholestérol élevé, une surveillance de la bonne prise du traitement (kardégic et tahor) est faite. Une surveillance de l’élimination, de l’humeur et de la qualité de vie est effectuée chaque jour.

En lien avec le manque de mobilité de Mme R., deux escarres sont présentes (un à chaque pied).

De ce fait une surveillance quotidienne des pansements est effectuée lors de la toilette. Ces derniers sont changés dès qu’ils sont saturés ou décollés.

Mme R. est incontinente, elle doit porter une protection (taille M) en permanence.

HISTOIRE DE LA MALADIE :

Mme R. est adressée à l’EHPAD le 27/12/2021 par le service SSR (service de soin et de réadaptation) pour un maintien à domicile difficile.

A son arrivée, Mme R. était légèrement tendue à 16/7 mmHg, apyrétique à 37,3°c, une saturation en O2 à 92% en air ambiant et une tachycardie à 95.

Cliniquement, Mme R. présente une sténose carotidienne bilatérale ainsi que de l’arthrose du membre inférieur du côté droit.

Les troubles cognitifs limitent la communication ainsi que le fait d’exprimer ses souhaits cela la limite dans les interactions sociales par la non-participation aux manifestations proposées par l’EHPAD (PASA, fêtes…).

Il a été constaté que certain jour, Mme R. refusai de se lever, refusai ses soins d’hygiène et pouvait parfois avoir une verbalisation et/ou des gestes violents envers certains soignants.

Mme R. bénéficie de séances de kinésithérapie afin de conserver un maximum d’autonomie.

DIAGNOSTIQUE

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