Démarche de soin en urologie

        Démarche de soin        ESI 3ème année

        Monsieur R. est un homme de 82 ans vivant à Pamploux. Il mesure 1m78 et pèse 86 kg (IMC de 27,14 -> surpoids). Boulanger à la retraite, il vit dans une maison de plein pied avec son épouse qui est malade et dépendante, ce qui nécessite le passage d’une auxiliaire de vie.

Le couple à deux enfants, une fille et un garçon.

Il est admis le mercredi 10 mai dans le service pour être opéré d’une cystoprostatectomie, d’un curage et d’une uréterectomie. Concernant son devenir, une hospitalisation en SSR est envisagé à St Maixent pour la suite de ses soins. Le patient a plusieurs antécédents médicaux: apnée du sommeil pour lequel le patient est appareillé depuis 2011; cataracte et DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) pour lequel monsieur R. est suivit par un ophtalmologue; insuffisance rénale chronique pour lequel le patient est dialysé trois fois par semaine; diabète non insulino-dépendant; surpoids; découverte fortuite d’une lithiases du canal cholédoque; hyper tension artérielle et fibrillation auriculaire (FA) pour lesquelles le patient est traité par la prise d’antihypertenseurs et est porteur d’un pace-maker depuis 2020; artérite oblitérante des membres inférieurs; thrombose veineuse de la veine sub-clavière droite; thrombose de la fistule artério-veineuse droite (ce qui impose une dialyse sur la fistule à gauche). Concernant ses antécédents chirurgicaux, les plus notables sont: une angioplastie fémorale droite en 2018 (en lien avec son AOMI); résection trans-urethrale de vessie en octobre 2022 et janvier 2023 (en lien avec un carcinome urothélial); pose de pace-maker en 2020. Enfin il n’a pas d’allergies connues.

        A son arrivée dans le service le 10 mai, les paramètres vitaux sont stables. Un test PCR positif réalisé ce jour n’empêche pas le passage du patient au bloc opératoire le lendemain, après accord des anesthésistes. Malgré un INR à 1,32 et après avoir prévenu le chirurgien et l’anesthésiste, le patient est emmené à 11h le lendemain en salle d’opération. A l’issue de l’opération, le patient est transféré en réanimation par rapport à une hypotension importante et est perfusé avec de la noradrénaline. Le 14 mai, monsieur R. retourne dans le service d’urologie. Il  est cohérent, orienté et non algique, est perfusé avec 20mL / 24h de G5% et un PSE d’acupan (retiré par la suite) sur une voie veineuse centrale en fémorale droite et est porteur d’une sonde vésical à visée hémostatique (permet de contrôler une hémorragie urinaire dans la vessie suite à des traumatismes ou en l’occurence une intervention chirurgicale). Concernant la plaie, la laparotomie est propre et au niveau de la loge de la prostate, 2 mèches sont posées et placées dans une poche de recueil (sac de Mikulicz)  qui seront retirées au bloc le lendemain pour y mettre des lames. Des gaz sont observés et le patient est autorisé à s’alimenter (potage et dessert). Cependant le patient reste hypotendu. Dans ce contexte la prise d’antihypertenseur (acebutolol) est suspendu et un remplissage au sérum physiologique est réalisé. Dans la soirée le patient présente un ictère qui se révélera être une cholestase ictérique. Le 15 mai, le patient retourne au bloc à 13h50 pour l’ablation de mikulicz et revient dans le service à 15h50. L’abord veineux est toujours une VVC en fémorale droite (qui sera retirée le 18), le pansement de laparotomie est propre et des lames sont en places dans une poche draina S. Le protocole pansement est le suivant : protocole bétadine et pansement adhésif. Toujours hypotendu, et avec une hémoglobine à 8,3 g/dL (la norme est 13-17 g/dL pour l’homme) le patient est transfusé dans la soirée d’un culot globulaire. Par la suite, monsieur R. est en FA permanente et à un pouls à 140 bpm en fin de transfusion, un comprimé d’acebutolol est alors donné et de l’eupressyl (antihypertenseur de la famille des alpha bloquants) est prescrit en si besoin (si la tension est supérieur à 160). Dans la nuit du 15 au 16 il retrouve une hémodynamique stable. Dans cette même nuit, le patient est incohérent et semble avoir des hallucinations visuelles. De l’imovane lui est administré. Le lendemain, monsieur R. ne se souvient pas des événements de la veille et n’a plus eu d’hallucinations. Le 18 mai, les lames sont tirées de 2 à 3 cm et la poche draina S est changée. Une quantité de 500 ml de liquide séreux hématique est récolté. L’urologue est prévenu et la calciparine du soir n’est pas réalisée, une surveillance hémodynamique est mise en place ainsi qu’un bilan qui sera fait en dialyse le lendemain.

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