Démarche de soin en maternité

Besoins fondamentaux

Données

Actions

Évaluation des actions

Ajustements

Respirer

M a une respiration dans l'ensemble eupnéique, ses voient aériennes sont partiellement obstruées par une sonde naso-gastrique, lors de ma dernière prise de paramètres à 8h00, M avait une saturation en oxygène à 99%, une fréquence cardiaque à 162 battements par minute, une fréquence respiratoire à 60 cycles par minute, avec des épisodes de bradycardie suivi de désaturation nécessitant une surveillance continue par scope afin de détecter rapidement toute dégradation de son état. Sa respiration n'est pas bruyante et sa peau est normocoloré

J'observe régulièrement la respiration de M: son rythme, sa régularité, l'absence de tirage intercostale, la présence ou non de battement des ailes du nez, etc), j'observe la coloration de sa peau et ses téguments.

Je surveille l'encombrement des fosses nasales et réalise une désobstructions rhinopharyngée au sérum filles si besoin (il y a régulièrement des résidus qui peuvent se fixer sur la sonde naso-gastrique)

Je stimule M si besoin lors de ses bradycardies

Je surveille le scope et transmet à l’équipe toute modification respiratoire

La respiration de M est plutôt calme et régulière, ses fosses nasales sont dégagées hormis la SNG placée dans la narine droite ce jour (changement de narine tous les 3j), elle semble confortable. Sa respiration est silencieuse. Elle na fait que 2 bradycardies post-alimentation cette nuit non stimulées suivi de désaturation à 83% durant quelques secondes

Les parents sont informés sur la nécessité du scope continu et sur l'évolution des saturations

Le pédiatre suggère d'essayer de retirer son coussin de tête par moment afin de voir si les bradycardies diminuent

Être propre et protéger ses téguments

Ce matin lors du change post alimentation M avait des urines et des selles jaunes d'or dans sa couche, elle présente un érythème fessier en voie de guérison de stade 1 traité par Econazole et Oxyplastine administrées par l'infirmière en intermittence.

Ce sont ses parents qui lui donnent le bain régulièrement les après-midi, ils lui font également les soins des yeux, des oreilles et du nez quotidiennement

Je change la couche de M avant chaque alimentation, je vérifie l'état du siège et le nettoie avec une compresse douce et de l'eau tiède, je prend le temps de bien sécher le siège, en collaboration avec l'infirmière afin qu'elle puisse lui administrer ses traitement pour l'érythème fessier.

J'accompagne la maman si besoin dans le bain de M si le papa ne peux pas être présent et me tiens à sa disposition pour répondre à ses éventuelles questions et en profite pour échanger un peu avec elle et voir comment elle se sent.

J'observe les réactions de M lors du change, qui est source de stress suite à l’érythème fessier sévère et lui propose sa tétine pour la détendre durant le soin et lui parle pour la rassurer

M est propre et soignée, avec une bonne hygiène corporelle, elle retrouve rapidement le calme après le change, ses yeux sont propres sans écoulement, son nez est dégagé.

Les parents se sentent à l'aise ensemble pour réaliser les soins de leur fille, la maman à juste besoin de ma présence pour se sentir rassurée en cas de besoin mais est autonome dans tous les soins de M.

Penser à utiliser sa tétine à chaque change afin de la rassurer et bien lui parler.

Utiliser de l'eau tiède pour nettoyer le siège et essuyer avec douceur pour limiter les irritations et bien sécher

Boire et manger 

M boit du lait maternel en tiré donné avec une tétine Nuk (LMP lait maternel personnalisé si il vient de la maison) ou directement au sein quand sa maman est présente, elle est complémentée avec du Liquigen pour l'aider à prendre du poids. Elle boit 45ml à chaque biberon, environ toutes les 3h et elle réclame, si jamais elle ne parvient pas à prendre sa quantité, le reste peu être administré par sa SNG. Son dernier biberon à été donné à 4h30 ce matin ou elle à bu ses 45ml, je lui ai donné un nouveau biberon ce matin à 8h00 après le change, qu'elle a pris facilement de 45ml.

M boit en position latérale inclinée afin de faciliter sa déglutition et éviter les fausses routes. En ce moment elle arrive à prendre 30ml au sein quand sa maman vient les après-midi puis le reste au biberon et plus par SNG

Poids du jour : 2010g Sont IMC est de 13

Je prépare et je donne les biberons à M selon les prescription et selon les protocoles du lactarium (Logipren), je vérifie bien l'identité du bébé (bracelet d'identification et étiquettes sur les biberons).

J'installe M confortablement à l'aide d'un coussin d'allaitement en position latérale inclinée.

L'infirmière lui administre ses traitements au début de la prise alimentaire (vitamine D, fer, acide folique, liquigen).

Je surveille son poids ainsi que son IMC, ses quantités bues, je transmets et je trace dans Logipren sous surveillance de l'infirmière

M prend plutôt bien ses biberons, absence de vomissements ou de régurgitation, bonne succion et déglutition, biberon pris dans le calme, la position semble lui convenir.

 Les quantités prises sont adaptées à l'âge de M. on lui administre des compléments afin d'aider sa croissance osseuse, la fixation du calcium et du fer, etc.

Son IMC traduit une insuffisance pondérale qui implique une surveillance particulière de sa prise alimentaire ainsi que l'évolution de son poids et sa courbe de croissance.

 Bien observer sa prise alimentaire, sa succion, sa tolérance et ses signes de confort ou d'inconfort durant l'alimentation.

Favoriser son rot après le biberon en la redressant bien

Envisager un retrait de la SNG par IDE sous avis médical si la bonne prise alimentaire se poursuit

la passer prochainement en position semi assise pour les repas si elle continue à bien prendre le biberon sans faire trop d’événements au scope

Éliminer

Lors du change avant l'alimentation de 8h, M a eu des selles jaunes d'or et des urines. Je lui ai massé le ventre, ce qui lui a permis d'évacuer des gaz. Son ventre et souple et ballonné.

Elle porte des couches taille 0

J'observe l'état du siège de M à chaque change, les IDE lui appliquent ses traitement contre son l’érythème. J'effectue des changes réguliers en respectant les règles d'hygiène.

J'observe l'aspect et la quantité ainsi que l'odeur des selles et des urines afin de détecter toute anomalies et transmets sur Logipren ainsi qu'a l'IDE. Je vérifie que la taille des couches sont bien adaptées.

Présence régulière d’urines et de selles adaptées à l’âge.

Régression de l’érythème fessier

efficacité du massage abdominale avec émission de gaz et de selles, visage soulagé après le massage et l'évacuation des gaz

Absence de signes cliniques d’ictère

Être vigilante aux signes d'inconforts de M, sensible lors des changes, elle pleure quand sa couche est souillée.

Elle a semble avoir régulièrement mal au ventre sûrement du à la présence de gaz, continuer les massages abdominaux et l'installer en position antalgique après le biberon

Se mouvoir et maintenir une bonne posture

M est couchée dans son berceau sur le dos, entourée d'un cocon, elle est emmaillotée, et a un coussin de tête conseillé par la kinésithérapeute pour sa dolichocéphalie.

Elle regroupe souvent ses mains au visage, elle a une bonne mobilité, serre le doigt

Je porte M en faisant attention à ce que sa tête soit correctement maintenue.

J'observe sa tonicité

Je la regroupe autant que possible lors du change, ce qui la rassure.

Je l'installe en position latérale inclinée pour l'alimentation et je la regroupe contre moi pour la digestion, position qu'elle apprécie particulièrement.

Lorsque je la recouche, je veille à ce qu'elle soit bien installée confortablement dans son cocon en décubitus dorsal, je lui regroupe les membres et emmaillote dans un lange. Je positionne sa tête au centre du coussin de tête.

M a un bon tonus.

Elle est beaucoup plus calme lorsqu'elle est regroupée et contenue que ce soit lors du change, post alimentation ou pour dormir.

Le coussin de tête semble parfois la déranger, lorsqu'elle s'agite trop on peut l'installer ¾ sur le côté gauche.

Elle semble apaisée lorsqu'elle est emmaillotée

La coucher de préférence avec un lange pour l'emmaillotée

Surveiller sa position car elle a tendance à repousser ses couvertures et se découvrir lorsqu'elle s'agite.

Prévenir les mauvaises installations, encourager les parents pour le portage de M.

Dormir et se reposer

M s'endort souvent après une tétée dans les bras, si son sommeil est profond elle ne se réveille pas lorsqu'on la repose dans son berceau.

Je l'endors contre moi après la prise du biberon avant de la reposer dans son berceau et de l'emmailloter. Elle ne s'est pas réveillée avant le biberon suivant 3h plus tard

M a du mal a s'endormir le soir quand ses parents partent, les nuits sont assez difficiles, son rythme est un peu inversé, elle dort bien le jour mais la nuit dort dans les bras

J'endors M contre moi après la prise du biberon et lui caressant le dos, geste qui l'apaisent très rapidement. Je la réinstalle dans son berceau lorsque je sens qu'elle est bien endormie afin d'éviter un réveil lors du changement de position.

Je veille à bien l'installer pour qu'elle se sente le plus en sécurité pour dormir sereinement. Je reste quelques instant près d'elle avec une main posée sur son ventre en chatonnant tout doucement à côté d'elle ou en lui parlant le temps qu'elle se réadapte à son berceau. Je quitte la pièce lorsque je sens qu'elle dors paisiblement

Le temps de sommeil de M est inférieur par rapport aux besoins attendus pour son âge, essentiellement du aux nuits agitées et au fait qu'elle aime être dans les bras pour dormir la nuit

Son cocon l'aide à se sentir un minimum rassurée pour dormir

Rester dans la mesure du possible près de M afin qu'elle se sente rassurée et puisse s'endormir

peut-être essayer de mettre une berceuse dans son berceau

Favoriser un sommeil réparateur tout en assurant la sécurité de M

 Prévenir le risque d’accident domestiques en informant les parents sur les conseils de couchage

Se vêtir et se dévêtir

M porte des vêtements mis à disposition par le service de Médecine: elle porte un body beige, un pyjama beige avec des motifs marrons et un bonnet rose pâle.

Elle porte des vêtement taille naissance

Je vérifie que les vêtements de M sont à la bonne taille afin de lui garantir un confort optimal, qu'elle puisse bouger librement, qu'ils soient adaptés à la saison et adapté à sa situation pour l'aider à maintenir sa température corporelle dans les normes (entre 36,3 et 37,5°c)

M semble confortable dans ses vêtements et ils sont adaptés à sa taille et à l'environnement.

Ils lui permettent de maintenir une bonne thermorégulation

Je vérifie que ses vêtement ne soient pas souillées ni mouillés

Je vérifie la température ambiante afin d'adapter ses vêtements

J'informe les parents sur les signes de froid ou de chaleur excessive.

Je respecter le confort et la liberté de mouvement de M

Maintenir la température du corps dans les limites de la normale

M avait une température de 36,6°c lorsque je lui ai prise ce matin à 8h00 avant le change et sa peau était rosée

Je vérifier que sa température corporelle est bien dans la norme (entre 36,3 et 37,5 pour ce service), je ne découvre pas trop longtemps M pour ne pas qu'elle se refroidisse et vérifie que ces vêtements sont adaptés. Je vérifie également la bonne coloration de sa peau.

M régule bien sa température malgré son système encore immature et sa tenue est bien adaptée a son environnement thermique.

Prendre régulièrement sa température pour observer son évolutions

Proposer du peau à peau avec ses parents lorsqu'ils sont là

Observer l'état général et la coloration de la peau de M

Éviter les dangers

M est scopée en continue, elle dort dans un berceau avec un cocon est un coussin de tête, des couvertures.  Elle porte un bracelet d'identification

Les parents sont autonomes avec elle, la maman demande un accompagnement au bain lorsque le papa n'est pas là

Je vérifie que les constantes de M sont bonnes et qu'elle soit installée en sécurité dans son berceau. Et de manière confortable. Je reste toujours à côté de M avec une main sur elle pendant le change.

Je vérifie la température du bain lorsque j'amène la baignoire au parents. Je veille à bien soutenir M à deux main lors des transferts et à bien maintenir sa tête.

M est bien installée dans son berceau en sécurité, sa tête est bien dégagée, elle peut dormir paisiblement

Elle semble confortable, a un visage apaisé

Pas d'incident lors des transferts ni le change

J'informe les parents sur les règles de sécurité pour le couchage de M et son sommeil. Les couvertures sont autorisées en milieu hospitalier de part la surveillance continue mais à la maison elle sera en turbulette afin de prévenir la mort inattendue du nourrisson. Je montre comment bien positionner M si besoin et rappel également les règles de sécurité pour le bain et sur le plan de change.

Je me tiens a disposition des parents pour toutes autres questions

Communiquer avec ses semblables

M réclame ses biberons la plus part du temps aux heures ou elle doit boire, parfois elle peut les réclamer un peu avant ou après, elle manifeste son inconfort par des grimaces et des geignements lorsqu'elle a mal au ventre, elle a encore des 'grognements' typiques des bébés prématurés, elle suit du regard, peut sursauter lorsque un bruit soudain se fait entendre près d'elle et montre un visage détendu lorsqu'elle est contre nous

Je préviens toujours M avant de réaliser une action, elle semble sensible au touché et au bruit, elle sursaute lorsqu'un bruit soudain surgit près d'elle

Lorsque je lui ai donné le biberon de 8h je lui ai parlé pour l'encouragé, elle semble réceptive et me regarde dans les yeux en m'agrippant le doigt.

Lorsque je la positionne sur moi pour l'aider à digérer et que je lui caresse le dos et réagit avec des petits bruits d'apaisement et je la vois ce détendre au fur et à mesure jusqu'à s'endormir

Les temps d'éveil et de repos de M sont respectés.

M semble rassurée avec les contacts physiques

M sait se faire comprendre avec sa communication non verbale (pleurs, mimiques, réactions, mouvements)

Favoriser le lien d'attachement parent-enfant

Répondre aux demandes de M en observant et interprétant ses signes de communication

Apprendre

M apprend à s'adapter à la vie extra-utérine petit à petit et à devenir autonome dans la régulation de sa température, et petit à petit de son alimentation en réussissant à boire ses quantités

M a encore besoin de se sentir contenue pour être rassurée et apaisée. Elle a encore besoin d'aide pour la prise du biberon , d'être un peu stimulée et bien positionnée pour bien prendre ses quantités

M évolue rapidement. Ses progrès son visibles de jour en jour, je l'encourage lors de chaque action

J'accompagne les parents dans leur nouveau rôle afin de favoriser une prie en charge autonome et sécurisée de leur bébé. Je leur explique les soins quotidiens, je réponds à leurs questions et les aides à renforcer le lien de confiance en leurs compétences. Je leur montre les évolutions de M dans le quotidien

S'occuper en vue de se réaliser

M est hospitalisée en attendant de réunir les conditions de sorite: atteindre 2000g, autonomie alimentaire, plus de 36SA et ne plus faire d'événements au scope.  

M s'adapte jour après jour un peu plus à la vie extra-utérine. Elle s'éveille de jour en jour, réagit aux sons, suit du regard. Je lui parle pour l'éveiller et l'encourager, la berce pour la réconforter et lui chatonne des comptines

Je respecte ses capacités, je surveille sa croissance et respecte ses temps de repos afin de favoriser un développement harmonieux.

Encourager les interactions parents-enfant et réconforter M quand ses parents repartent

Se recréer

M demande régulièrement les bras, surtout après le départ de ses parents et la nuit

Lorsque ses parents sont là elle est apaisée. Ils sont très proche d'elle, lui parle beaucoup et la prenne en peau à peau

Les parents viennent tous après-midis sauf quelques fois le papa lorsqu'il est au travail

ils interagissent avec M, la porte dans les bras, lui parlent, la berce, font du peau à peau avec elle, la maman lui donne le sein. Ils lui donnent le bain, la change et lui font les soins de nursing

La présence des parents favorisent le bien-être émotionnel de M et renforce le lien affectif avec ses parents.

Continuer à encourager les contacts physiques et affectifs avec les parents

Valoriser les pratiques positives et respecter les signaux de fatigue de M

Consoler M en l'absence de ses parents lorsqu'elle en a besoin

Agir selon ses croyances et ses valeurs

M a une tétine pour l'apaiser lors des pleurs, on l'utilise notamment durant les soins ou lorsqu'elle en ressent le besoin. Elle n'a pas de doudou pour le moment.

Je propose la tétine régulièrement à M lorsqu'elle pleure, surtout pendant les soins. Je veille à ce que la tétine soit propre, conforme et non dégradée et qu'elle est bien en accord avec les choix parentaux

M prend de mieux en mieux la tétine est semble plus apaisée lors des soins lorsqu'elle l'a.

M peut combler son besoin de succion en l'absence de sa maman

Respecter les valeurs et les choix familiaux-Favoriser le confort affectif de

Je respecte les valeurs et les choix familiaux, j'échange avec eux afin d'en avoir connaissance.

Je favorise le confort affectif de M.