Sciences et techniques infirmières : fondements et méthodes

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3. SCIENCES ET TECHNIQUES INFIRMIERES FONDEMENTS ET METHODES

Unités d’enseignements 

UE 3.1 – Semestre 1 et Semestre 2

« Raisonnement et démarche clinique infirmière »

Compétence 1

UE 3.2 Semestre 2 et Semestre 3

« Projet de soins infirmiers »

Compétence 2

Promotion 2024-2027

NOM du rédacteur : Jeanty

PRENOM du rédacteur : Marie

Date de la démarche clinique et du projet de soins : 09/03/2026

Service : CMP

1. ELEMENTS DE MACROCIBLE : RECUEIL DES DONNÉES DU JOUR

Nom :         V                                        Prénom : Philippe

Age :        55 ans (24/03/1970)                        Chambre n°

Nationalité : Française                Domicilié(e) à (ville, département) : Alfortville

Date et motif d’admission dans le service :

Bouffée délirante aigue puis troubles schizoaffectifs en 1994

Jours postopératoires ou jours d’hospitalisation :

(Ou durée du séjour dans l’institution pour les stages en lieu de vie)

32 ans

Situation familiale :

Statut conjugal : célibataire, sans enfant

Enfant(s) ou personne(s) à charge :

Prise en charge sociale :

Sécurité sociale : oui

Mutuelle : ?

Aide financière : AAH

(APA, AAH, …)

GIR :

Présentation juridique : Sous curatelle

Antécédents chirurgicaux, médicaux et leurs traitements associés :

ATCD chirurgicaux : cholécystectomie (ablation vésicule biliaire), hépatomégalie, fistule annale, varices (2018), hernie ombilicale (2017), gonarthrose

Antécédents familiaux :

Mère : psychose chronique

Père : troubles dépressif récurrents

Allergies connues : aucune 

Prescriptions médicales du jour :

Pantoprazole 20mg (cp gastrorésistant)

Alfuzosine LP 10mg (cp LP)

Loxapine (Loxapac) 20mg(cp per os)

Sertraline 50mg (gélule)

Trihexiphenidyle (Depakote) 500mg (cp gastrorésistant)

Palipéridone (Trevicat) 625mL (suspension LP)

Résumé de l’histoire de la maladie :

(Synthèse des faits qui ont conduit la personne à être admise dans le service)

Apparition de la maladie en 1994. Aucuns signes avant-coureurs hormis atcd familiaux (psychose et troubles dépressifs). D’abord bouffée délirante aiguë puis pose diagnostic de troubles schizoaffectifs 6 mois plus tard.

Résumé de l’hospitalisation :

(Synthèse de la prise en soins et évolution de la personne depuis son admission jusqu’à ce jour dans le service)

1994 : BDA (bouffée délirante aigue : se caractérisent par un ou plusieurs épisodes de délire passager pendant lesquels la personne tient des propos incohérents ou adopte un comportement irrationnel) puis évolution pathologique déficitaire avec des épisodes thymiques (dépression)ou productifs (très rarement avec une tonalité revendicatrice) surtout lors des ruptures de traitement et de suivi. Diagnostic retenu : troubles schizoaffectifs avec éléments déficitaire (hébéphrénie : caractérisée par un comportement et un discours désorganisés, incluant schizophasie). Projets d’autonomisation non aboutie.

2001 : prise en charge pendant 10 mois à St Antoine puis reprise suivi

2001-2017 : A travaillé en ESAT

2018 : admission foyer en parallèle de la prise en charge à l’UAPF du fait d’une situation familiale compliquée.

2020-2021 : AFF (appartement théraêutique), hospitalisations HP, RAD…Début 2020 : AFT dans différents lieux, mal tolérée : non investissement dans la prise en charge, besoin de sollicitation +++pour son hygiène corporelle + participation aux tâches ménagères. Tristesse, ruminations anxieuses quasi permanentes, apragmatisme, achats compulsifs, consommation d’alcool.

RAD en septembre 2020.

Nombreuses hospitalisations pour des recrudescences anxieuses surtout suite au décès de son père du Covid en 2021.

Stabilisation sur le plan psychique malgré anxiété persistante (en lien avec projet d’accueil en foyer médicalisé) + apragmatisme (-a, privatif et -atos, action : incapacité à entreprendre des actions nécessitant une certaine coordination) d’où désintérêt prononcée pour les activités de la vie quotidienne et présence à l’HDJ compliquée.

Consommation d’alcool contrôlées.

2022 :  Majoration des moments d’angoisse + apragmatisme plus important + consommation d’alcool en lien avec un RAD chez ses parents entrainant un sentiment d’échec. Plaintes d’idées suicidaires (IS) en HDJ. Admission en HP : présentation négligée, ralentissement psychomoteur, discours pauvre, idée d’autodépréciation. Reparle de son échec à Sciences-Po il y a plus de 20 ans (difficulté deuil grande carrière). Se sent en sécurité à l’hôpital. Boit 1 à 2 bières par jour.

Pilulier hebdomadaire

Devenir :

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