ISAP dans un SS

1. PRESENTATION DU SITE QUALIFIANT

J’ai effectué mon stage de troisième année au sein d’un centre de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR). La situation que j’ai choisie de présenter concerne une patiente hospitalisée pendant deux mois dans ce service. Pour mieux appréhender cet accompagnement, il convient de présenter de façon synthétique le territoire et la structure.

1. Caractéristiques du territoire

Au 31 décembre 2012, le territoire sur lequel j’ai proposé une Intervention Sociale d’Intérêt Collectif (ISIC) compte environ 23 125 habitants et jouit d’un patrimoine architectural riche, avec de beaux édifices. Ce qui en fait un territoire « aisé ». La population est relativement âgée, 23.2% de personnes âgées contre 17.5% sur le plan départemental. Trois établissements pour personnes âgées et deux centres de soins sont implantés sur le territoire pour leur prise en charge, dont le centre de Soins de Suite et de Réadaptation dans lequel j’ai effectué mon stage de troisième année. La majorité des personnes âgées qui résident sur le territoire habitent dans des pavillons avec chambre au premier étage. Une situation qui leur pose parfois problème en cas de perte totale ou partielle d’autonomie, et nécessite la mise en place d’aides techniques et humaines pour un mode de vie en toute sécurité.

1. Organisation du service

Selon les dispositions de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, « les établissements de santé, publics ou privés, ont pour objet de dispenser […] des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale à des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion^[1]». Le SSR est  un établissement privé, participant au service public hospitalier. Le financement est effectué par L’Agence Régionale de Santé. Les patients accueillis au service sont ceux nécessitant une rééducation, une réadaptation ou une continuité des soins après une hospitalisation en court séjour suite à une affection aiguë, une intervention chirurgicale cardiaque, orthopédique, une affection du système nerveux, des troubles des fonctions rénales… L’hospitalisation est temporaire et peut se dérouler soit en hospitalisation complète (24h/24 pendant un temps déterminé), soit en hôpital de jour (HDJ). Dans ce dernier cas, le patient entre et ressort normalement le même jour, et ce, plusieurs fois par semaine.

1. Place et missions du service social dans un SSR

Le service social intervient auprès des patients hospitalisés sur demande du patient, de son entourage ou de l'équipe médicale. L'Assistante de Service Social  (ASS) du SSR conseille, oriente la personne hospitalisée et/ou sa famille. Elle organise le retour à domicile ou l’entrée en établissement. Cela nécessite la mise en place d’aide (s) à domicile et d’aide (s) financière(s).  L’ASS travaille en étroite collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire du SSR comprenant des professionnels de santé et paramédicaux. Elle assure le relais avec les partenaires extérieurs de la structure, afin d’assurer la continuité de la prise en charge de la personne, sans oublier bien sûr le patient et sa famille qui jouent un rôle important. Elle n’intervient que lorsque la personne est hospitalisée. En effet, lorsque le patient sort du centre de soins, l’ASS n’est plus en mesure de l’accompagner. Elle se doit de passer le relais à un partenaire, si la situation nécessite un suivi.

1. Les partenaires

Le service social collabore avec des partenaires internes comme les médecins, infirmières, aides-soignantes, psychologues, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciennes, orthophonistes et diététiciennes. Pour l’organisation et la mise en place des différentes actions, le service travaille également en transversalité avec plusieurs partenaires extérieurs comme le conseil général, les coordinations locales gérontologiques, la caisse primaire d’assurance maladie, les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes…

1. PRESENTATION DE LA SITUATION

Pour cette situation, j’appellerais la patiente Madame KAILI^[2]. J’ai choisi de présenter cette situation car, j’ai pu suivre les différentes étapes du travail social, c'est-à-dire la demande de l’usager, l’évaluation de la situation, la réalisation des entretiens puis les propositions de solutions adaptées. J’ai également appréhendé le travail en équipe pluridisciplinaire avec notamment la question du secret partagé ; et le rôle incontournable joué par les partenaires dans la prise en charge globale de la personne. 

Lors d’une réunion de synthèse hebdomadaire, le médecin du service de rééducation  d’orientation cardiologique, fait part du souhait de Madame, d’être accompagnée dans son projet de retour à domicile.

Du fait de l’amélioration de son état de santé  le service social, est sollicité pour effectuer une évaluation sociale et organiser le retour à domicile de Madame KAILI.  Au moment de la demande du médecin, Madame KAILI était déjà hospitalisée dans le SSR depuis cinq semaines et n’avait fait l’objet d’aucun suivi  par le service social de l’hôpital où elle était hospitalisée en court séjour. J’ai proposé à la formatrice terrain de faire l’accompagnement de cette patiente, jusqu’à sa sortie. Ce qui a été accepté. L’accompagnement social a duré plus d’un mois, du 25 novembre 2013 au 7 janvier 2014. Durant son hospitalisation, j’ai pu effectuer  six entretiens : un avec Madame KAILI toute seule, cinq  avec Madame KAILI et sa fille en même temps (parmi ces cinq entretiens,  un a été fait en présence du gendre)

1. COLLECTE DES DONNEES

Madame KAILI est âgée de 83 ans. Avant son entrée dans notre établissement, Madame a eu un accident vasculaire cérébral diagnostiqué par le médecin de la structure d’aval et son pronostic vital était engagé. Madame est ensuite hospitalisée au SSR afin de bénéficier d’une rééducation fonctionnelle et cognitive. Veuve à 63 ans, Madame vit seule et fait savoir que son mari était « quelqu’un de bien » mais qu’il est décédé suite à une maladie neurodégénérative à l’âge de 55 ans. Madame dit qu’elle s’est beaucoup occupé de son mari malade pendant six ans. Puis, ce dernier a été transféré dans un établissement médicalisé, où il y est décédé. Madame KAILI fait savoir qu’elle a séjourné de 2010 à 2011 (deux ans) dans un Etablissement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) après une chute survenue à son domicile. L’objectif de ce séjour était, dit Madame, « d’être dans un lieu sécurisant ». Au bout de ces deux années de séjour dans cet établissement, Madame KAILI a souhaité retourner chez elle parce que, dit-elle, « je ne supportais plus le mode de vie là-bas ». Elle fait savoir qu’elle en garde un mauvais souvenir. Madame n’a pas souhaité en dire davantage sur son expérience en EHPAD.

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