Démarche de soins infirmière
Étude de cas : Démarche de soins infirmière. Recherche parmi 298 000+ dissertationsPar Dith Ploch • 17 Septembre 2015 • Étude de cas • 1 124 Mots (5 Pages) • 7 493 Vues
Projet de soins infirmier
Motif d'hospitalisation:
En septembre 2013, Mr B. est pris en charge par les urgences de Valence en état d'ébrièté avec vomissement, un score de glasgow à 7(coma), myosis aréactif puis mydriase bilatérale aréactif.
Un AVC hémorragique est diagnostiqué (hématome pontique expansif (= cervelet et tronc cérébral), suite à cela il est transféré au CHU en réanimation neuro-chirurgicale, où il restera 3 mois avant d'être transféré dans le service de rééducation le 09/01/2014.
Présentation:
Mr B est né le 11/03/1954 à St O. Il a 60 ans, habite V. Il est divorcé, a 6 enfants. Seul un de ses fils vient le voir le week-end. Il est sa personne de confiance.
Avant son accident, il vivait seul dans un mobile-home dont il est propriétaire. Mr B est chef de chantier. Il bénéficie de la sécurité sociale et a une mutuelle chez V.
Présentation physique et psychologique :
Mr B mesure 1.78 m et pesait 80 kg. Depuis son entrée dans le service, il a perdu 5 kg. Il a les cheveux blanc, la peau de son visage est rouge à cause d'un psoriasis. Il est à J 3 d'une opération du ptosis (affaissement permanent, total ou partiel de la paupière supérieure).Ses yeux sont encore oedématiés et s'ouvrent légèrement. Il a également une plaie dans le cuir chevelu avec agrafes, des suites de l'opération.
A cause de troubles de la déglutition, il a une trachéotomie ainsi qu'une gastrostomie avec alimentation entérale. Il ne peut pas s'exprimer oralement, mais comprend ce qu'on lui dit et répond en inclinant la tête ou en serrant la main. La communication reste fluctuante d'un jour à l'autre. La plupart de ses besoins fondamentaux sont perturbés.
Antécédants :
-hypertension artérielle traité par LOXEN LP 50 mg (anti-hypertenseur). 1gélule 2 fois/jour (matin/soir).
-psoriasis traité par DERMOVAL 0,05 % (dermocorticoïde). 1 application sur le visage le matin.
-alcoolisme.
Prescription médicamenteuse à ce jour :
-BACLOFENE WTR 10mg (myorelaxant). 2 comprimés 3 fois/jours (matin/midi/soir).
-DOMPERIDONE ARROW 1mg suspension ( anti-reflux gastrique, anti-hémétique). 10 mg 3 fois/jour (matin/midi/soir).
-INEXIUM 20mg comprimé (anti reflux gastro-oesophagien). 1 comprimé /jour (matin)
-DOLIPRAN 1g comprimé (antalgique palier 1). 4 comprimés/jour (matin/midi/soir/nuit)
-LOVENOX 4000 UI sous-cutané (anticoagulant). fois/ jour
Prescription d'acte :
-Refection pansement du cuir chevelu (1 fois par jour).
-Soin des yeux : oeil gauche et droit: serum phy + Vitabact + Lacrifluid + Vitamine A (toutes les 12 h).
-Diet nutrition entérale : 1000 ml/j
vitesse 70 ml/h, eau: 1000 ml/j
-Orthophonie : rééducation de la phonation, travail des praxies buccofaciales et de la déglutition salivaire dans le but du sevrage de la trachéotomie. (1 fois par jour).
-Ergothérapie : travail de la préhension sur table d'ergothérapie.(1 fois par jour)
-Lever au fauteuil. (1 fois par jour)
-Surveillance neurologique (vigilence, communication, mobilité des 4 membres: 2 fois par jour )
-Prises des constantes (TA, Température, Saturation, Pouls: 2 fois par jour)
-Installation demie-assise (3 fois par jour)
-Contention veineuse élastique des membres inférieures. (1 fois par jour)
-Soins de trachéotomie (3 fois par jour)
-Soins de gastrostomie (1 fois par jour)
-Actes kinésithérapiques (1 fois par jour)
A ce jour:
PROBLEMES | Action rôle propre | Action rôle prescrit | Résultat à ce jour | Réaction humaines physiques et psychologiques |
Troubles de la déglutition liés à l'AVC hémorragique se manifestant par difficulté à déglutir : -présence d'une trachéotomie -Présence d'une gastrostomie avec nutrition entérale | -aspiration de la trachéotomie afin de dégager les voies aériennes. -surveillance de l'apparition d'un bouchon muqueux -vérification sonde d'alimentation non coudée, bouchée -surveillance du poids et signes de déshydratation | soins de trachéotomie : -nettoyage contour de la canule avec compresses et sérum phy -changement chemise interne (n°6 fenêtrée), Metalline®, et lacette. -Mise en place valve phonatoire. -Nutrition Protéine Energy® 1000 ml/j + eau 1000 ml/24h vitesse lente 70ml/h -passage des traitements par gastrostomie -réfection du pansement de la gastrostomie : compresses, sérum phy, Jelonet ®, Cosmopore® | -respiration ample régulière, non encombrée. -sécrétions de couleur claire, en faible quantité. -constantes : TA :127/84 pouls : 95 saturation : 96 % T°c : 37 plaie propre et bourgeonnante. -arrêt du Cosmopore® suite à une réaction cutanée. -couvrir simplement avec une compresse sèche et du Mefix® | |
-Mobilité physique réduite liée aux séquelles de l'AVC se manifestant par l'incapacité à se mouvoir seul | -évaluation de la douleur : faciès, position antalgique -toilette complète au lit, aide à l'habillage- -stimuler et encourager lors de la mobilisation | -séances de kiné, ergo 1 fois/ jour
| -est installé au fauteuil. Il plie les jambes à la demande, essaye de participer. -ne se plaint pas de douleur | |
-Incontinence urinaire et fécale liées aux séquelles de l'AVC se manifestant par l'incapacité à contrôler ses sphincters. | - change régulier (protection taille L) -surveillance des selles (feuille de suivi) : fréquence, aspect, couleur, odeur -vérification et change de l'étui pénien et du collecteur (vérification des urines : couleur odeur, quantité) -surveillance de l'état cutané | A eu des selles normales et des urines claires -rougeur sur la verge. Etui pénien enlevé. Mis Mitosyl® - urines claires et sans odeur (600 cc) -Absence de rougeur sur le siège | ||
-Atteinte de la muqueuse buccale liée aux troubles de la déglutition se manifestant par une langue saburrale | -soins de bouche régulier à l'Eludril® dilué. -surveillance signes d' infection, douleur. | -langue rose après le soin -absence de douleur | ||
RISQUES | ||||
Risque de complications post-opératoire (opération du ptosis) | -évaluation de la douleur, surveillance signes d'infection : aspect des sécrétions des yeux, prise des constantes | Soins des yeux : nettoyage au sérum phy, application Vitabact ® + Lacrifluid® + vitamine A | - absence de douleur et de signes d'infection. | |
Risque de thrombose lié à l'alitement | -effleurage -surveillance des signes de phlébite : douleur au mollet, rougeur, chaleur, dissociation des courbes T°c / pouls | -injection de lovenox® (4000 UI) 1 fois/ jour (surveillance des EI:hémorragie, point d'injection) -contention veineuse élastique des membres inférieurs -levé au fauteuil 1 fois/jour -mobilisation avec kiné, ergo | -Pas d'effets indésirables liés au traitement | |
Risque d'encombrement lié à l'alitement prolongé et aux troubles de la déglutition | -position demie/assise au lit. -aspiration de la trachéotomie | |||
Risque d'escarre lié à la diminution de la mobilité et à l'alimentation entérale | -protection propre et effleurage -mobilisation -bonne installation au lit -literie propre, draps sans plis -botte anti-équin pour soulager les talons -matelas anti-escarre -surveillance alimentation et hydratation | |||
Risque de position vicieuses lié aux troubles neurologiques et à l'alitement prolongé | -botte anti-équin -bonne installation | -ergo et kiné 1 fois/jour -bonne installation au fauteuil | ||
Risque de dénutrition et déshydratation lié aux troubles de la déglutition et à l'alimentation entérale | -surveillance du poids (IMC) -surveillance signes déshydratation (pli cutané, langue rôtie..) | Pèse 75 kg. A perdu 5 kg depuis son entrée dans le service. Avertir nutritionniste. IMC : 22,1 (normale) | ||
-venir le voir régulièrement, lui poser des questions à simples sur son état -surveillance signes de détresse morale | Risque d'isolement social lié à : -famille peu présente -hospitalisation prolongée -ptosis -trachéotomie -gastrostomie |
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