Démarche de soin infirmière

FLC

FONDATION LEONIE CHAPTAL

Établissement reconnu d'utilité publique

Directrice : Michèle FOINANT

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS

Fondation Léonie CHAPTAL

PROMOTION 2015-2018

U.E 5.3 S3 : Communication et conduite de projet

Compétence 2 :  Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers

Compétence 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins

Démarche clinique, projet de soin infirmier, éléments de négociation et analyse de ma posture communicationnelle :

Service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)

Stage du 10 octobre au 11 novembre

Madame G Jacques

→ Démarche réalisé à la date du 21 octobre + projet de soins du 24 octobre 2016

Renseignements généraux

Monsieur G. Jacques a 77 ans, il est né le 20 février 1939.

Il a été admis dans le service de soins de suite et de réadaptation orthopédie dans un établissement du Val d'Oise (95) le 8 avril 2016 pour une rééducation suite à une luxation de sa prothèse totale de hanche gauche (PTH) ayant nécessité une opération. Il a été admis dans la structure par un transfert d'une clinique du Val d'Oise.

Situation familiale 

Monsieur G est marié avec Madame G Fernande et a deux filles âgée de 48 et 52 ans. Ces 3 dernières sont très présente et lui rendent visite chaque jour.

Il vit dans un pavillon dans le département de Seine Saint Denis (93) avec sa femme et l'une de ses fille. Il y a une douzaine de marches pour accéder à sa maison.

Situation sociale

Monsieur G est chef d'entreprise chocolatier dans le Val d'Oise. Il s'agit d'une entreprise familiale qu'il gère encore actuellement mais c'est l'une de ses fille qui travail dedans aujourd'hui. Il est pris en charge par la sécurité sociale CPAM du 93 et par une mutuelle Viamedis Pro. Il a déclaré comme personne de confiance sa femme et comme personne à prévenir sa fille Catherine G.

Antécédents dont pathologies actuelle avec leur traitements

• Médicaux 

- Hypercholesterolémie traité par Simvastatine 20mg 1 comprimé tous les soirs

- Hyperuricémie sans signe d'arthrite inflammatoire et de maladie tophacée/goutte traité par Zyloric 100mg 1 comprimé tous les matins

- Glaucome bilatérale à angle étroit traité par Duotrav tous les soirs dans les 2 yeux

• Chirurgicaux

- PTH gauche + PTH droite en 1992

- Reprise de la PTH droite en 2010 pour une luxation

- Descellement de la PTH gauche en 2012 : changement de PTH

- Colectomie droite avec éventration post-opératoire

- Néphrectomie droite dû à une lithiase des voies urinaires

Histoire de la maladie

- Le 19 février 2016, Monsieur G est victime d'une luxation de sa PTH gauche ayant nécessité un changement de PTH avec reconstruction du cotyle

- Le 25 février 2016, Monsieur G est admis dans le service de SSR orthopédie pour les soins locaux et la rééducation avec comme objectif la prévention des mouvements luxant, le travail de la mobilité articulaire, le réveil et le renforcement des muscles, le travail de la marche, la pratique des escaliers, tout cela avec un sevrage progressif des soutiens.

- Le 24 mars 2016, Monsieur G avait bientôt terminé sa rééducation et était autonome. Il se rend au gymnase de la clinique pour réaliser des exercices mais c'est alors qu'en descendant d'un vélo de rééducation, il chute. Cette chute a nécessité son transfert en urgence dans une clinique du Val d'Oise : les examens ont révélé une luxation traumatique de sa PTH gauche. La luxation a été réduite au bloc opératoire le jour même.

- Le 25 mars 2016, soit à J1 post-op, Monsieur G a ressenti des douleurs importantes au niveau de la hanche avec une paralysie complète sensorimotrice de sa cheville gauche

- Le 26 mars 2016, un scanner est réalisé pour explorer le trajet du nerf sciatique mais il est difficilement interprétable dû à la présence du matériel prothétique

- Les jours suivants, ses douleurs et la paralysie persiste

- Le 30 mars, la décision est prise d'une exploration chirurgicale.

Elle a été réalisée le 1 avril et a montré une incarcération de tissus dans l'articulation prothétique et une compression du nerf sciatique : un nettoyage est réalisé, le nerf sciatique retrouve une continuité mais il existe un hématome et un traumatisme de ce dernier

- Dans les suites post-opératoire, Monsieur G n'a plus de douleurs mais la paralysie sensori-motrice de la cheville demeure

- Le 8 avril 2016, il est re-transféré au centre de rééducation de Taverny en SSR orthopédie pour sa rééducation.

Evolution de Monsieur G depuis son admission et analyse/raisonnement clinique

        Monsieur G est rentré dans la structure le 8 avril 2016. Depuis ce jour, différents problèmes ont été pris en charge et ont évolué.

        Concernant la mobilité, durant le début de son séjour, Monsieur G avait une mobilité  et une condition physique très limité avec une position majoritairement couché et se déplaçait uniquement en fauteuil roulant. En effet, Monsieur G, suite à l'intervention chirurgical de réduction de sa luxation, a eu une complication qui a été causé par la compression de son nerf sciatique gauche. Le nerf sciatique est un nerf mixte sensitif et moteur destiné au membre inférieur. Il permet l’extension de la cuisse, la flexion de la jambe, la flexion et l’extension du pied. Cette compression à donc entraîné pour Monsieur G une paralysie sensori-motrice du pied gauche : à son arrivée dans la structure, son pied n'avait plus aucune sensibilité et ses muscles releveurs du pied et ses orteils étaient paralysés ce qui lui empêchait de le mobiliser. Malgré cela, il avait le droit à l'appui complet mais devait porter une attelle de Zimmer sur sa jambe gauche jusqu'au 22 avril jour et nuit. Elle a ensuite été remplacée par une attelle plâtrée qui a elle-même été très vite été remplacée dû à la compression que celle-ci exerçait sur son pied. Il avait besoin d'une aide pour réaliser ses transferts du lit au fauteuil le matin et le soir (aide au levé, aide au couché) car la marche était très difficile pour lui. En mai, les transferts restait difficile notamment pour des raisons d'appréhension. Les médecins ont indiqué que la récupération nerveuse sera longue. Le 13 septembre, le chirurgien orthopédique a exprimé qu'il faudrait encore attendre 6 mois pour espérer apercevoir les premiers signes de récupération motrice car ceux-ci  n'apparaîtront qu'environ 1 an après le début de sa paralysie. Depuis le mois de mai et encore à ce jour, il ressens des picotements/fourmillements et des « décharges » au niveau de son pied, ce qui est un élément plutôt favorable selon les médecins. Il commence à retrouver légèrement la sensibilité au niveau de son gros orteil du pied gauche mais mais à ce jour, il n'a pas retrouver la mobilité.

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