Démarche De Soins: pneumopathie infectieuse

Mr B, 59 ans est entrée le 22 avril 2015 dans le service pour pneumopathie infectieuse. Mr B est marié et n’a pas d’enfants. Il est enseignant depuis 30 ans. Il à choisi comme personne de confiance son épouse. Mr B est un homme autonome qui vit avec sa femme dans une maison. Il pèse 78 kg pour 1.85m son IMC est donc normal.

Antécédents familiaux :

• BPCO stade 2 chez le frère

• Néo ORL chez la tante

Antécédents personnels :

• Infections bronchiques à répétition

• Tabagisme (arrêt il y’a 5 ans)

Monsieur souffre d’infections bronchiques à répétitions depuis plusieurs années malgré l’arrêt du tabac il y’a 5 ans. Il à ressenti une forte hyperthermie chez lui qui s’est accompagné d’une dyspnée d’évolution croissante ainsi qu’une tachycardie, sa femme l’a donc amené aux urgences hier à 14h. Lors de l’examen clinique à l’entrée on a pu constater : une tension artérielle à 124/71 mmHg et des pulsations à 130/mn, une dyspnée ainsi qu’une grande asthénie, une fièvre à 39.8° ainsi une première hémoculture à été réalisé. Une toux d’encombrement avec expectorations. Un bilan sanguin (NFS, VS, CRP, TP, TCA) et un examen cytobactériologique des crachats ont été faits et envoyé au laboratoire, le bilan montre des TP et TCA normaux, une VS à 115mm à la première heure et une CRP à 236mg/L. Ces éléments confirment un syndrome inflammatoire du à l’infection. Une radiographie du thorax montre un foyer infectieux du lobe inferieur gauche et une gazométrie indique une PO2 à 62mmHg et une PCO2 à 33mmHg.

Le traitement débuté aux urgences est : PERFALGAN 1gx4/24h en IV pour la douleur, un soluté de G5% 1l/24h et oxygène 3l par lunettes pour la dyspnée importante.

A l’entrée dans le service le médecin prescrit du CLAMOXYL 1gx3 /j, OFLOCET 200mgx3 /j antibiotique pour traité la pneumopathie infectieuse et du PERFALGA N 1gx4/j.

Une gazométrie en air ambiant est demandée pour le lendemain ainsi qu’une fibroscopie bronchique de prélèvement juste après à 9h (a jeun à 3h)

Evolution dans le service :

Durant la nuit monsieur à fait de la température, il avait 38.9°, deux séries d’hémoculture on donc été faite cette nuit. La toux persiste et la saturation était de 94%. Il s’est réveillé plusieurs fois dans la nuit pour se plaindre de maux de tête. Il exprime également qu’il se sent fatigué et essoufflé, qu’il est préoccupé par son hospitalisation car il ne veut pas que son arrêt de travail se prolonge et ne veut pas laisser son épouse seule.

PROJET DE SOINS DU JOUR

CIBLE

DONNES

ACTIONS

RESULTATS

Pneumopathie infectieuse

→fièvre

→dyspnée

→toux

→asthénie

→douleur

Traitement :

Antibiothérapie, antalgique, fibroscopie.

Urgence

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