Analyse de situation (ISFI) - Orthopédie Septique

- L’étudiant choisit une situation professionnelle qui suscite un questionnement tel que : pourquoi, pour quelle demande, comment, en quoi, à quelles connaissances fait-on appel, quelles habiletés ont été nécessaires… ?

- L’étudiant présente cette situation avec les détails pertinents pour construire la problématique, proposer des hypothèses, rechercher des connaissances appropriées, poser d’autres questions…

- S’il est important que l’étudiant questionne la pratique des professionnels, il est essentiel qu’il se questionne sur sa propre pratique.

L’étudiant peut réaliser l’analyse sur un document annexe.

1ere situation ou activité

Lieu :

Cette situation se déroule dans un centre hospitalier Caennais, plus particulièrement dans un service d’orthopédie septique. Une infirmière accueille une patiente, Mme D., suite à son opération de reprise de prothèse de genoux totales bilatérales.

Ce service comprend 24 lits dont 1 de réserve. L’équipe pluridisciplinaire est constituée de :

• Un médecin orthopédique
• Un médecin des maladies infectieuses
• Des internes
• Une cadre de santé
• Une infirmière coordinatrice
• Une secrétaire
• Une assistante sociale
• Un kinésithérapeute
• Un Agent de Services Hospitaliers
• Deux Aides-soignants
• Deux Infirmiers

Présentation de la situation vécue ou de l’activité réalisée par l’étudiant :

Ce jour, l’infirmière du roulement du matin d’un des secteurs doit accueillir Mme D. Celle-ci revient du bloc opératoire pour une reprise de prothèse de genoux totales bilatérales.

Dès son retour, l’infirmière procède à la prise de constantes et constate que Mme D. est gémissante et se tient les deux genoux. L’IDE demande donc si la patiente est douloureuse et quel score sur l'Échelle Numérique se situe ses douleurs. Mme D. évalue ses douleurs à 10/10 et souhaite avoir un antalgique de suite. Face à la détresse qu’exprime la patiente, l’infirmière consulte le médecin pour instaurer des morphiniques, oxycodone LP 20mg et oxynormoro 10mg, en plus du 1g de paracétamol et de l’ampoule d’Acupan déjà prescrits. Ainsi, Mme D. reçoit les deux comprimés de morphine, mais au bout de plusieurs heures, ses douleurs restent à 10/10.

Toute la journée, la patiente se plaint de douleurs sans répit et le médecin décide d’augmenter les doses d’antalgiques : Il prescrit une titration de morphine à 10h de 24mg qui durera jusqu’à 15h30 puis une basale de 40mg/24h pour la suite, ainsi que de l’Acupan 120mg/2h en intraveineuse par seringue électrique. Malgré ces antalgiques, Mme D. reste extrêmement douloureuse, évaluant ses douleurs à 10/10 à chaque passage de l’infirmière.

L’équipe douleur est demandée, elle passera le lendemain.

Le jour suivant, aucune évolution des douleurs de Mme D. sont notables. Elle refuse la réfection de ses pansements ainsi que le retrait de ses deux redons. Après que l’infirmière l'ait rassurée et que le médecin lui ait proposé de faire le pansement sous KALINOX, la patiente accepte. Durant la réfection, la patiente gémit mais reste immobile, exprimant sa douleur même lorsque l’IDE prépare son matériel et ne sollicite pas ses plaies. Elle nous informe après le soin qu’elle est très anxieuse.  Le soir venu, elle refuse de nouveau un soin, son injection de LOVENOX 4000UI/0.4ml, et demande à ce qu’on lui fasse sous KALINOX. Le médecin réussit à la rassurer après plusieurs minutes de négociation, et elle accepte la sous-cutanée. Un comprimé de 0.5 mg d’Alprazolam à prendre matin et soir ainsi que de la Gabapentine 400mg à prendre trois fois par jour sont prescrits.

L’équipe douleur l’examine et décide de ne pas instaurer de kétamine pour le moment. Une réévaluation est prévue si les douleurs sont majorées sur le week-end.

Remarques, questionnements :

Après cette situation, on peut remettre en question plusieurs points.

REMARQUES : 

• Les douleurs de Mme D. ne semblent pas soulagées par les antalgiques, même les morphiniques.
• Ses douleurs sont majorées avant chaque début de soin.
• La patiente est extrêmement anxieuse.
• L’équipe douleur décide de ne pas prescrire de kétamine.

QUESTIONS : 

• Quelle est la posologie maximale des antalgiques ?
• Que faire lorsque les antalgiques ne soulagent pas la douleur d’un patient, même aux doses maximales ?
• Mme D. a-t-elle des antécédents de troubles anxieux ?
• Que pouvons-nous mettre en place contre l’anxiété d’un patient ?

Difficultés, points à approfondir, réajustements envisagés :

Les difficultés rencontrées sont de savoir si les douleurs de Mme D. sont physiques ou neuropathiques ou bien provoquées par son anxiété. Connaître l’origine de ses douleurs permettrait une prise en charge efficace.

Les points à approfondir seraient :

• La prise en charge de la douleur chez un patient anxieux.

Analyse : recherche de connaissances appropriées, propositions d’hypothèses…

      Sur le site internet Vidal.fr, nous pouvons constater que la posologie maximale du Paracétamol est de 4g/24h avec 6h entre chaque prise. Quant à l’acupan, sa posologie maximale est de 120mg/24h. Pour la morphine, sa “posologie est strictement individuelle, elle est adaptée progressivement pas le médecin en fonction de l’intensité de la douleur et des médicaments éventuellement associés”, cependant, plus la dose est élevée, plus les effets indésirables seront importants. Si de la morphine est instaurée, il ne faut aucune “association avec [des] antalgiques contenant de la buprénorphine, de la nalbuphine ou de la pentazocine”. Ici, Mme D. reçoit la dose maximale d’Acupan et les médecins ont décidé qu’au-delà de 40mg/24h de morphine, les effets secondaires seraient délétères par rapport au probable soulagement apporté.

      Aux vues des antalgiques instaurés pour Mme D., qui ne la soulagent pas, nous pouvons nous demander si l’origine des douleurs de la patiente est bien physique. Selon le site Chuv.ch, il existe trois types de douleurs : les douleurs par excès de nociception, dûes à des lésions des tissus périphériques, les douleurs  neurogènes, provoquées suite à des lésions du système nerveux périphérique ou central, et si les douleurs d’un patient ne sont pas classables dans l’une de ses deux catégories, ce sont des douleurs psychogènes, elles ne peuvent pas être prouvées par des investigations médicales. Vidal renforce la définition de douleurs psychogènes en précisant qu’elles sont dûes à des troubles psychiques, tels que l’anxiété ou la dépression, et que poser son diagnostic nécessite l’avis d’un psychiatre. Pour Mme D., les médecins ont choisi de soulager ses douleurs comme des douleurs physiques, puis, lorsque la patiente a exprimé son anxiété de ressentir de la douleur avant chaque soin, une benzodiazépine et un antiépileptique qui diminue les douleurs neuropathiques ont été introduits. Cela explique pourquoi l’équipe douleur n’était pas en faveur d’une prescription de kétamine, cependant, une réévaluation est prévue si jamais ces nouveaux médicaments ne sont pas efficaces. Un médecin a proposé à Mme D. de consulter un psychiatre pour mieux prendre en charge sa douleur, mais la patiente a refusé. Son dossier est vierge de tout antécédent de troubles psychiques.

      Si jamais la prise de benzodiazépine et d’antiépileptique diminue les douleurs de Mme D., favorisant un diagnostic infirmiers d’anxiété, que pouvons-nous faire pour majorer le soulagement des douleurs de la patiente ? Tout en sachant que nous ne pouvons nous reposer sur des traitements médicamenteux au vu du refus de la patiente de voir un psychiatre. D’après Améli.fr, une certaine hygiène de vie favorise la diminution de l’anxiété. Par exemple, éviter de consommer des excitants tels que le tabac ou le café, ou bien avoir un bon rythme de sommeil, et également adopter des techniques de relaxation diminue les symptômes de ce trouble. Ici, Mme D. est fumeuse et consomme du café.

      D’autres traitements sont aussi disponibles : la thérapie cognitive et comportementale qui peut être pratiquée par un médecin ou un psychologue formé; ou bien une thérapie de groupe centrée sur la gestion du stress ou l’affirmation de soi par exemple. Émettre toutes ses idées à Mme D., et voir avec elle lesquelles l'attire le plus aiderait grandement à la prise en soin de sa douleur, actuellement comme pour dans le futur.

      Plus simplement, rassurer la patiente et l’encourager peuvent également diminuer son anxiété, savoir si elle peut compter sur des proches est aussi primordial. Selon l’ouvrage “Entretien motivationnel en soins infirmiers”, les infirmiers peuvent traiter l’anxiété grâce à plusieurs objectifs à visées psychoéducatives tels que créer une alliance avec le patient, ou bien soutenir le patient couplé avec une écoute active. Dans notre situation, Mme D. ne semble pas consciente que son anxiété favorise ses douleurs, l’accompagner et l’informer permettraient de faire un premier pas vers son rétablissement.