Situation d'urgence en stage (analyse)

Lieu :

La situation s'est passé au 2e étage de la clinique dans le service de rééducation respiratoire 

Situation :

(Cela s'est passé avant ma formation AFGSU)
Il était 9h, les kinésithérapeutes, les infirmières, les aides soignantes et moi étions réunis dans la salle pour les transmissions du matin (les docteurs avaient quant à eux une réunion). Tout à coup, l'une des docteurs ouvrent brusquement la porte en hurlant qu'il y avait une urgence.
Nous nous sommes tous levé et avons suivi la docteur jusqu'à la chambre d'un homme tout en récupérant le chariot d'urgence. 
Cet homme avait déjà eu deux cancers dans le passé, et en avait un actuel au poumon.
Une fois arrivé, nous avons découvert cet homme avec son sang qui jaillissait de sa bouche. Il s'étouffait, j'ai croisé son regard qui indiquer sa souffrance et sa détresse puis l'une des infirmière m'a reculer de la chambre et elles ont commencé a s'occuper de l'homme en détresse (les infirmières de la cardiologie sont arrivées en renfort). La docteur donnait des ordres et souhaitait le sédater car elle savait qu'elle ne pouvait pas le sauver due à son hémorragie interne massive dans les poumons.Elle s'est occupé de poser une voie d'abord et demander au infirmière de préparer des drogues mais dans l'action elle ne s'exprimer pas assez clairement pour que les infirmières comprennent. De plus, les infirmières ne trouvaient pas ce qu'elles voulaient dans le chariot.
Au moment où les drogues ont été injecter, l'homme est décédé.
Les deux infirmières du service de pneumologie se sont occupées de nettoyer la chambre car elles ne souhaitait pas un transfert de la part de l'ASH qui vivait une situation compliqué avec son père ayant un cancer. Et la docteur a appelé la famille pour leur annoncer.

Remarques, questionnements :

Qu'est ce qui a fait que les infirmières n'aient pas pu injecter les drogues en temps voulu ?

-A cet étage, il n'y avait qu'un seul chariot d'urgence pour les deux services (cardiologie et pneumologie). La cardiologie utilise plus souvent ce chariot. De ce fait, il était rangé de façon à ce que ce soit plus pratique pour leur urgence au dépit de la pneumologie.

-Le chariot d'urgence n'était pas bien ranger et il manquait des drogues.

-La docteur n'arrivait pas à être clair et précise sur ce qu'elle voulait car elle était dans le feu de l'action

Qu'est ce qui a été fait en conséquence de cette situation ?

-Un retour d'expérience, auquel j'ai pu assisté, a été fait le lendemain afin de dire ce qui n'a pas été et d'améliorer ces lacunes.

-Deux chariots d'urgence ont été mis en place ; un pour chaque service.

-Un protocole a été mis en place pour le chariot d'urgence. En effet, à présent il doit être vérifier régulièrement par l'équipe, et ce n'est jamais la même personne qui s'en occuper afin de connaître l'emplacement des objets et drogues dedans, pour vérifier la date de péremption des drogues et les changer si besoin, vérifier que le défibrillateur fonctionne ainsi que la lumière du laryngoscope. A savoir que le protocole fait foi de prescription médicale.

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