Demande de certificat, d'attestation ou de justificatif de capacité professionnel permettant l'exercice de professions

Demande de certificat, d’attestation ou de justificatif de capacité

professionnelle permettant l’exercice des professions de (1) : N° 11414*03

MiNiSTÈRE CHARGÉ

DES TRANSPORTS q Transporteur public routier de marchandises et de loueur de véhicules industriels

avec conducteur destinés au transport de marchandises

arrêté du 17 novembre 1999 modifié (J.O. du 30 novembre 1999)

arrêté du 14 décembre 2006 (J.O. du 23 décembre 2006)

q Transporteur public routier de personnes

arrêté du 14 février 1986 (J.O. du 7 mars 1986)

q Commissionnaire de transport

arrêté du 20 décembre 1993 modifié (J.O. du 31 décembre 1993)

(1) Cocher la case correspondante.

i identification du demandeur

M qMme qMlle q(1) Nom :

Prénoms :

Nom marital :

Né(e) le : à :

N° du département en france le nom de l’État pour les autres cas :

Nationalité :

Adresse complète :

Code Postal : Commune :

Téléphone : Adresse électronique :

Je soussigné(e), souhaite obtenir (1) :

qUn certificat ou une attestation de capacité professionnelle qUn justificatif de capacité professionnelle

qUne attestation de capacité professionnelle (uniquement pour le transport de marchandises

(activité exercée exclusivement en outre-mer) avec des véhicules motorisés < 3,5 T y compris

les moins de 4 roues)

La loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

Le certificat ou l’attestation de capacité professionnelle est délivré aux personnes ayant satisfait à un examen écrit, ou justifiant d’une certaine expérience

professionnelle, ou titulaires de certains diplômes.

En fonction de votre situation personnelle, suivez les instructions ci-après.

qExamen écrit (1)

Demandez à la DREAL (direction régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement) ou à la DRiEA (direction régionale et interdépartementale de

l’équipement et de l’aménagement) (centre d’examen) (2) un dossier d’inscription à l’examen pour la

session prévue le (indiquer la date).

À cette fin transmettre au service transport de la DREAL ou de la DRiEA :

• la photocopie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport, permis de conduire) ;

• un justificatif de domicile ;

• pour les personnes de nationalité française, le document justifiant votre situation au regard des obligations du service national.

Retourner le dossier dûment complété au plus tard deux mois avant la date de l’examen auquel vous désirez prendre part.

qExpérience professionnelle (1)

Pour votre demande de certificat ou d’attestation de capacité vous devez transmettre au service transport les pièces suivantes :

• une fiche décrivant de façon détaillée la nature et la durée d’exercice de vos fonctions professionnelles justifiant votre demande ;

• la photocopie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport, permis de conduire) ;

• un justificatif de domicile ;

• pour les salariés, les photocopies du contrat de travail et des bulletins de salaire permettant de déterminer la nature des fonctions et la durée

pendant laquelle elles ont été exercées et un certificat d’affiliation émanant de la caisse de retraite de cadres précisant la date d’affiliation ;

• pour les non salariés, un certificat d’affiliation émanant de la caisse de retraite de travailleur non salarié, précisant la date d’affiliation ;

• le cas échéant, les photocopies de l’attestation des pouvoirs bancaires délivrée par la banque et des délégations de signature accordées pour

toute la durée des fonctions excercées ;

• pour les personnes de nationalité française, le document justifiant votre situation au regard des obligations du service national.

• pour les personnes justifiant d’une expérience professionnelle dans une entreprise de transport de marchandises en compte propre

ou dans une entreprise dans des fonctions relevant du domaine de la commission de transport, joindre également un extrait Kbis de l’entreprise, les

photocopies des cartes grises des véhicules et une description détaillée de l’activité de transport et/ou de commission excercée par l’entreprise.

Retourner le dossier dûment complété à la DREAL ou à la DRiEA territorialement compétente.

Si le dossier est recevable, il sera ensuite soumis à l’avis d’une commission consultative régionale, qui vous invitera à vous présenter devant elle en vue

d’un entretien destiné à vérifier que vos connaissances sont suffisantes pour vous permettre d’assurer la direction d’une entreprise de transport routier de

marchandises ou de location de véhicules industriels avec conducteur ou de transport de personnes ou de commissionnaire de transport. Vous devrez le cas

échéant suivre avec succès le ou les stages prescrits par la commission consultative régionale spécifiques à la ou les professions devant être exercées.

qÉquivalence

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