Exemple de trame de recueil de données

Exemple de trame de recueil de données

État civil : Identité, âge, nationalité…

Présentation sociale : Profession, situation familiale, religion, réseau social, visites, domicile, couverture sociale, prise en charge, médecin traitant, personne de confiance…

Date, motif et circonstance de l'hospitalisation, mode d'admission : Date de l'intervention, jours post-opératoires, transfert d'un autre service…

Présentation de l'environnement : Chambre, cadre de vie…

Présentation physique : Poids, taille, rapport P/T (IMC), description, posture, bilan sensoriel, capacités motrices, signes particuliers, handicap, appareillages (lunettes, prothèses, cannes...)

Présentation psychologique : Comportement de la personne, capacités mnésiques, cognitives, relationnelles, sociabilité, ouverture sociale (animations), entourage, loisirs, habitudes de vie, grille AGGIR…

A.T.C.D. : Médicaux, chirurgicaux, obstétriques, psychiatriques, héréditaires, allergies, groupe sanguin...

Histoire de la maladie : Quand il y a une histoire comme un diabète, un cancer… En revanche, consécutivement à un traumatisme par exemple, l'histoire se résume aux circonstances de l'hospitalisation…

Déroulement de l'hospitalisation : Par ordre chronologique, les examens effectués (sanguin, urinaire, exploratoire…), les interventions, ablations (drain, lame, perfusion, sondes, agrafes…), soins…

Traitements : Nom des produits, dosage, indications, mode d'administration, effets secondaires si présents…

Synthèse (bilan) à ce jour : Paramètres (pouls, T°, PA, diurèse, selles, saturation en O2), régime alimentaire ? (diététicien ?), zones d'autonomie, girage (qu'est-ce qui fonctionne (ressources) ? Qu'est-ce que la personne sait faire, peut faire, veut faire, doit faire ?), et les zones de dépendance (qu'est-ce qui ne fonctionne pas ? Qu'est-ce que la personne ne sait pas ou plus faire, ne peut pas ou plus faire, ne veut pas ou plus faire, ne doit pas ou plus faire ?, moyens de suppléance), le tout en lien avec les 14 besoins fondamentaux de Virginia HENDERSON (ou AVQ), appareillages, kinésithérapeute ou autres intervenants...

Devenir (objectifs, projets) : À court terme (que fait-on ce jour ?), à moyen terme (projet de sortie, transfert ?), à long terme (rééducation, RV, soins et / ou repas à domicile, aménagement du lieu de vie, téléalarme, en cas de décès ?)

Sources du recueil : Patient, famille, DSI, cadre de santé, IDE, AS, médecin, autres intervenants médicaux ou paramédicaux, bénévoles…

Date du recueil

14 Actes de la Vie Quotidienne à classer et à hiérarchiser (perturbé, menacé, concervé)

Respirer – Boire et manger – Éliminer – Se mouvoir, maintenir une bonne posture – Dormir, se reposer – Se vêtir, se dévêtir – Maintenir la T° du corps dans les limites de la normale – Être propre, soigné, protéger ses téguments – Éviter les dangers – Communiquer

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