UE 5.2S2 évaluation d'une situation clinique

                                                                   Unité d’enseignement 5.2

Evaluation d’une situation clinique

« Présentation orale de l’analyse d’une situation clinique »

LES CONSIGNES :

1. Présenter la situation clinique
2. Identifier et nommer les problèmes de ce jour :

- les problèmes traités en collaboration : lier les prescriptions médicales au problème traité en collaboration concerné

- les besoins fondamentaux perturbés : les lier au problème traité en collaboration concerné

- les diagnostics infirmiers

La patiente dont je vais exposer le cas aujourd’hui est Madame GISRAIS  Bernadette née DUBOIS. Elle est née le 20 juillet 1925, et a donc 86 ans. Elle est de nationalité française. La patiente est veuve et a une fille de 60ans.

Madame Gisrais vivait auparavant à domicile mais désormais elle envisage un placement à la maison de retraite St Thomas.

Son médecin traitant est le Docteur DINAME Louis.

Pour présenter la situation de la patiente, je vais séparer

- hospitalisation avant USS5

- hospitalisation en USS5

1.         I. HOSPITALISATION AVANT USS5

ENTREE AUX URGENCES

Date d’entrée : 3 juin 2011

Circonstances et motifs de venue : la patiente a été admise aux urgences pour une prise en charge de chutes à répétition. Elle a fait une première chute le 26 mai 2011 qui a causé un hématome orbitaire droit puis une semaine plus tard une nouvelle chute provoque l’apparition d’un hématome au niveau de la fesse gauche. Une difficulté à la mobilisation du membre inférieur gauche est constatée.

Examen clinique réalisé sur place : une radiographie du bassin qui a mis en évidence une fracture de la branche ischio-pubienne gauche

Bilan biologique : TP à 9 %, la norme étant de 25 et 35% pour une personne ayant un traitement anticoagulant comme les anti-vitamines K. Un surdosage  en AVK est donc constaté.

A la suite de la prise en charge aux urgences la patiente est transférée au service médical d’accueil.

SERVICE MEDICAL D’ACCUEIL

Où il est décidé l’arrêt définitif du PRESVICAN, étant jugé trop dangereux du à ces chutes à répétition. Celui-ci est remplacé par de l’ASPEGIC 100 mg.

Puis Madame Gisrais est admise dans le service de court séjour de médecine gériatrique.

ADMISSION EN MEDECINE GERIATRIQUE

Date d’entrée : le 03/06/2011

Motif d’hospitalisation en médecine gériatrique : chutes à répétition, surdosage en AVK et fracture ischio-pubienne gauche

Lors de son admission dans le service : la patiente a avoué avoir des troubles mnésiques et devoir tout noter sur des carnets. On a peut constater la présence d’œdèmes des membres inférieurs, plus important à gauche. Son hématome est traité par l’application d’Hémoclar. Par ailleurs la patiente se plaint de douleur du membre inférieur lors de l’appui.

Des bilans biologiques ont été réalisés : cela a révélé une anémie avec hémoglobine à 11,2 g/dl ; cela est un peu bas car la norme pour une femme d’âge mur est de 11,7 à 13,8 g/dl.

La patiente est transférée dans un autre service le 09/06/2011

• RESUME DE LA PREMIERE PARTIE DE L’HOSPITALISATION

Madame GISRAIS a été hospitalisée dès son entrée aux urgences le 03/06/2011 jusqu’au 09/06/2011 dans le service de court séjour gériatrique pour chutes à répétition et fracture ischio-pubienne. Un surdosage en AVK a été constaté.

Les douleurs du membre inférieur gauche ont diminué grâce aux antalgiques.

Concernant ces traitements : Il y a eu un arrêt définitif du PREVISCAN, remplacé par l’ASPEGIC. Mise en route d’un traitement préventif par ARIXTRA.

La famille a été prévenue de son hospitalisation.

1. II. HOSPITALISATION EN USS5

La patiente fait son entrée dans le service USS5 « Résidence des Fleurs » le 09/06/2011 suite à un transfert du service de médecine gériatrique.

Conduite à tenir dans le service : Ré-autonomisation, Renutrition, Rééducation

Objectif  de la patiente : pouvoir entrer dans la maison de retraite « Saint Thomas » après son séjour en USS5, le maintien à domicile étant impossible

Lors de son hospitalisation dans ce service on peut constater que la patiente rencontre certains problèmes. En effet certains besoins fondamentaux de Madame GISRAIS sont perturbés. Pour vous les exposer je me baserai sur les besoins fondamentaux de Virginia Henderson.

Besoins perturbés :

1. Boire et manger

Ce que l’on sait avant son entrée : la patiente est autonome pour se nourrir, et mange des aliments de consistance normale. Elle mesure 157 cm et pèse 46 kg ce qui lui fait un IMC de 18.66 ce qui est un peu faible même si cela reste dans la norme.

Depuis son arrivée : Le soir de son arrivée le 09/06/2011 la patiente n’a ni bu ni manger.  A la suite de cela le lendemain une fiche de surveillance alimentaire a été prescrite ainsi qu’une alimentation hyperprotidique du fait que la patiente est dénutrie. La quantité ingérée lors des repas est insuffisante durant son hospitalisation. En effet la patiente refuse partiellement de s’alimenter et de boire. Ce manque d’envie de se nourrir de façon adéquate est lié à ces troubles cognitifs et comportementaux.

Ce besoin de boire et manger engendre une perturbation sur un autre besoin :

1. Eliminer  

Ce que l’on sait avant son entrée : la patiente a besoin d’une aide partielle pour la chaise-pot

Depuis son arrivée : il n’y pas de précisions dans les transmissions infirmières concernant l’élimination urinaire et fécale jusqu’au 13/06/2011. A ce jour il nous est précisé que la Madame GISRAIS a uriné dans son lit l’après-midi et le soir. Une protection lui a été mise. Dans le diagramme de soins il nous est dit que la patiente urine tous les jours. Cependant elle n’a eu des selles que deux fois en 5 jours. Cela pourrait être à surveiller.  

...