TELUQ E/ ► SCO 1205

Nom de la personne qui remplit le questionnaire :  

_dahchar atika_________________________________________                      

DATE :2020-05-25 __________________

Depuis quand votre enfant présente-t-il des difficultés à s’alimenter et quelles sont-elles?

2018

Y a-t-il eu des tentatives pour régler ce problème ? AVEZ-VOUS CONSULTER UN AUTRE PROFESSIONNEL ?

Oui suivi au centre marie enfants (CLINIQUE DYSPHAGIE)

Qu’attendez-vous de notre intervention?  Comment pensez-vous pouvoir vous impliquer à ce niveau?

Un autre avis professionnel pour la difficulté d’alimentation de mon enfant.

Quel est l’état de santé de votre enfant ? A-IL DES PROBLÈMES RESPIRATOIRE, DIGESTIF, DES ALLERGIES OU INTOLÉRANCES ALIMENTAIRES OU TOUT AUTRE DIAGNOSTIC ?

Je ne trouve pas aucun problème pour mon enfant……

Histoire de naissance : COMMENT S’EST DÉROULÉ LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT ? 

La grossesse normale aplein terme 39 semaines (bonne).

● Liste des médicaments/SUPPLÉMENTS : (nom, posologie, fréquence, sous quelle forme)

syntroide

●  Poids:      17kg                                                                   Date :            

●  Taille :                                                                       Date :

Nom des médecins et autres professionnels impliqués auprès de votre enfant :

Dr MEDJRI pédiatre pavillon rosement

Dr fillon  problème tyroïde

Dr fournie cardiologue

quel est le niveau d’inquiétude face au problème d’alimentation de votre enfant de 0 à 10 ?                

la mère :    0                         le père :0

Qu’est-ce qui vous inquiète le plus :

Rien mais le diagnostic de la clinique dysphagie m’inquiète.

Votre enfant préfère-t-il la nourriture à une certaine température ?

Votre enfant préfère-t-il la nourriture de certaines saveurs?

VOTRE ENFANT EST-IL AUTONOME POUR BOIRE ET MANGER ?

Oui tré autonome

SINON, qui nourrit habituellement votre enfant?  Y a-t-il d’autres personnes qui le font manger (garderie, école, etc.) ?

□  Père                    /*□  Mère                    □  Autres          

Comment se déroulent les repas?

□🖂🖂  En famille                    □  Enfant mange seul                    □  Autre

Quelle est l’ambiance habituelle aux repas?

□  Bruit           □  Distraction (TV, jouets)               □🖂🖂  Calme               □  Variable         □  autre

Quelle est la durée du repas?

15-25minutes

Comment êtes vous installés, vous et votre enfant, à l’heure du repas?

□ ** à la table               □  Chaise haute               □  Devant la TV              □  Autre

Quels ustensiles, assiettes, bouteilles, verres…..utilisez-vous?

□  allaitement                              □  bouteille                              □  tétine, sorte :                

□🖂🖂  verre à bec                              □  verre à poignées               □  verre régulier

□🖂🖂  paille                                          □ ** doigts                                     □ ** cuillère (plastique, métal)

□  **fourchette                              □  autre

comment se passe le brossage de dents ?   Est-ce qu’il accepte facilement?  □        difficilement? ** □

Quel est l’intérêt de votre enfant face aux aliments?  Qu’est-ce qu’il aime le plus et le moins manger?

Il aime yogo ,banane,pain,……mange tous aliments.

Comment votre enfant communique-t-il avec vous pour manifester qu’il a faim, qu’il a soif, qu’il en veut plus, qu’il n’en veut plus, qu’il préfère un aliment à un autre, etc…?

□ ** dit des mots             □  **pointe                 □  fait des sons            □  fait des gestes, des mimiques                                           

□  ne manifeste jamais sa faim ou sa soif        □  tourne la tête                       

□  repousse votre main ou la nourriture                □  crie                          □  pleure

□ crache                                       □  sourit                                    □  refuse de manger

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