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Recueil de données en milieu hospitalier

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Par   •  21 Mars 2017  •  Étude de cas  •  906 Mots (4 Pages)  •  1 100 Vues

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Recueil de donnée

Motif d’hospitalisation :

- Entrée pour la pose d’une PTG droite, le 21 octobre pour une intervention le 22 Octobre.

Présentation :

- Mr S

- 85 ans

Présentation physique :

- 1m70

- 78kg

- IMC = 26,99 (surpoids)

- Porte des lunettes et des prothèses dentaires en haut et en bas

Présentation socio-culturelle :

- Retraité

- Non fumeur

- Sédentaire

- Marié

ATCD :

∂ Chirurgicaux

- Angioplastie coronaire (1999)

- Pose de stent (2014)

- Résection transurétrale prostatique de la prostate

∂ Médicaux :

- HTA sévère

- Zona ophtalmique

- Angor

- Bradycardie connue : tolérance 40 - 41BPM

TTT :

- Kardégic 75 mg le matin (antiagrégant plaquettaire)

- Inipomp 40 mg le soir (IPP, protecteur gastrique)

- Discotrine 10 mg 1 patch/ jour (morphine)

- Procoralan 5mg 0,5 matin et soir (anti angoreux)

- Propranolol 40mg 0,5 matin et soir (Bétabloquant)

- Spironolactone 25 mg 1 le matin (Diurétique)

- Furosemide 20 mg 1 le matin (diurétique de L’anse)

- Toco 500mg, 1 le matin (complément de vitamine E qui sert dans la protection de la membrane cellulaire)

- Urorec 4mg, 1 le matin (Alphabloquant traitant des troubles urinaires du à un adénome de la prostate)

- Perfalgan 1g /jour (antalgique palier I)

- Profenid 50mg/jour (AINS)

- Topalgic 50mg (antalgique palier II)

- Xarelto 10 mg, le soir (anticoagulant)

Histoire de la maladie :

- Nous n’avons pas de données précises. Cependant, l’étiologie était souvent liée à l’arthrose dans ce service. Pas de fiche de liaison dans le dossier.

- Patient entré le 21/10/2015 pour une PTG droite programmée le lendemain matin.

A ce jour (J0 le 22/10/2015):

Les constantes sont au retour de blocs à 11h, TA= 148/64, TT= 41 (notée sur le retour de bloc bradycardie connue), le pansement était propre, la surveillance neurologique est bonne (sensibilité, chaleur du membre et motricité).

Le patient était plus ou moins nauséeux, une asthénie est présente, EVA = 0.

Reprise de la diurèse.

Sortie prévue à J6.

Les diagnostics

Diagnostics infirmiers

Réels :

-Asthénie liée à l’âge et à l’intervention chirurgicale se manifestant par ses dires

Problèmes traités en collaboration :

Réels :

- Altération de la mobilité liée à l’intervention chirurgicale se manifestant par un besoin d’aide partielle à la toilette.

- Douleur liée à l’intervention chirurgicale se manifestant par la mise en place d’antalgique.

Potentiels :

-Risque infectieux lié à l’intervention chirurgicale.

-Risque thrombo-emboliquen lié à l’immobilisation de son membre inférieur gauche.

-Risque hemorragique lié à l’intervention chirurgicale et aux traitements antiagrégants plaquettaires.

-Risque de chute lié à l’intervention chirurgicale.

-Risque de constipation lié aux traitements antalgiques (morphinique).

Projet de soins

Problèmes Objectifs Actions Evaluation

Rôle propre Rôle prescrit Rôle en collaboration

Altération de la mobilité

Risque de chute -Maintenir son autonomie et une hygiène corporelle correcte

-Eviter les chutes -Stimuler Mr,

-L’accompagner dans les déplacements,

-L’aider partiellement lors de la toilette

-Sécuriser son environnement

-Prendre en charge la douleur avant et après la mobilisation Prise en charge kiné 1er levé effectué

...

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