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Recueil de données IFSI 1er stage

TD : Recueil de données IFSI 1er stage. Recherche parmi 297 000+ dissertations

Par   •  23 Décembre 2016  •  TD  •  1 978 Mots (8 Pages)  •  8 085 Vues

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Recueil de données de
Mme D. Eliane

GOUHIER PINCHAUX Cristelle, Promo 2016 /2019

Croix Rouge Paris Didot

UE 3.1, Raisonnement et démarche clinique infirmière, Session 1

Remis le 20 novembre 2016


SOMMAIRE

1        Données générales        

2        Pathologies :        

2.1        Une ophtalmoplégie supra-nucléaire progressive (Maladie de Steele – Richardson – Olszewski) :        

2.2        Pemphigoïde bulleuse.        

3        Antécédents        

4        Etat de santé de Mme D à ce jour :        

5        Traitements :        

5.1        Prescription :        

5.2        Recherche sur les médicaments :        

Annexe


  1. Données générales

Etudiante en Soins Infirmiers en 1ere année dans une maison de retraite,  je prends en charge Mme D.  Eliane.

L’infirmière qui m’encadre m’a donné le dossier de Mme D., j’ai recueilli les données suivantes :

« Mme D est âgée de 82 ans. Elle a deux filles, dont une est cadre de santé, qui vienne la voir le mercredi. Elle était secrétaire dans une entreprise de vente par correspondance.

Elle est prise à 100% pour une affection de longue durée (ALD) depuis 1996.

Elle est en GIR (Groupe Iso Ressource) 2.

Elle est arrivée à la maison de retraite en 2013, car le maintien à domicile n’était plus possible car elle faisait beaucoup de chutes de son fauteuil. Elle vivait seule avec de nombreuses aides :

  • Une voisine très présente pour le lever et le coucher,
  • Une aide-ménagère,
  • Une IDE (infirmière Diplômée d’Etat) une fois par semaine,
  • Une séance de kinésithérapie par jour. »

  1. Pathologies :

Mme D. est atteinte de deux pathologies importantes :

  1. Une ophtalmoplégie supra-nucléaire progressive (Maladie de Steele – Richardson – Olszewski) :

Selon le site « www.orpha.net » : la paralysie supra-nucléaire progressive (PSP) classique ou syndrome de Richardson, est la variante la plus fréquente de PSP, une maladie neurodégénérative rare à début tardif, caractérisée par une atteinte oculomotrice supra-nucléaire et une instabilité posturale, une rigidité progressive et un déclin cognitif discret.

  1. Pemphigoïde bulleuse.

Récupération sur le site du CHU de Rouen (www.chu-rouen.fr)

La pemphigoïde bulleuse est une maladie de la peau qui se caractérise par l’apparition de bulles sur la peau (Les bulles sont de grandes tailles, en générale, sur des plaques rouges (plaques érythémateuses) ou sur peau saine. Il y a atteinte symétrique du corps et les lésions sont situées principalement sur le bas du tronc et les membres) et exceptionnellement sur les muqueuses. Elle fait partie des maladies dite rares. Elle est d’origine auto-immune = elle correspond à un dérèglement du système immunitaire. L’organisme produit des anticorps dirigés contre la peau (appelé auto-anticorps). Elle touche principalement la personne âgée de plus de 70 ans. Elle n’est pas contagieuse, ni d’origine génétique. Les causes sont inconnues.

Dans de rares cas certains médicaments sont suspectés comme éventuels facteurs déclenchant. Le ratio homme/femme est de 1 quel que soit l’origine géographique.

  1. Antécédents

1982 : VPB (Vertiges Paroxystique Bénins) à récidive

1988 : Dépression soignée

1993 : PASH (hyperplasie stromale pseudo-angiomateuse) : lésion conjonctive

mammaire bénigne.

1996 (Avril) : Maladie de Parkinson suivi par un neurologue.

1998 : Zona Face Droit

2012 : détermination de paralysie supra-nucléaire progressive associée au tableau

de syndrome parkinsonien.

2013 : possible thrombose, non confirmée.

2014 : Dyskinésie lié au syndrome parkinsonien.

2016 : Lésion cutané bulleuse ayant nécessité une hospitalisation  Pemphigoïde bulleuse.

  1. Etat de santé de Mme D à ce jour :

Socio-culturels
relationnels et
économiques

  • Femme,
  • Personne âgée de 82 ans,
  • Deux filles, dont une est cadre de santé,
  • A été secrétaire,
  • Participe aux activités musicales, scrabble, jeux de lettres, revue de presse, activités culinaires (en tant que spectatrice),
  • Ecoute la radio et regarde la télévision,
  • Regarde les informations,
  • Lecture,

Biophysiologiques

  • Femme,
  • Personne âgée de 82 ans
  • Regard figé et difficulté à regarder vers le bas ;
  • Hypertonie  Raideur de la nuque et du corps (dépendance et mise au fauteuil roulant de confort),
  • Akinésie : Trouble caractérisé par une raréfaction des mouvements spontanés du corps et une lenteur des mouvements volontaires, dans leur préparation ou durant leur exécution, indépendantes de toute lésion de la voie motrice principale.
  • Trouble de l’équilibre,
  • Appui sur les jambes possibles,
  • Trouble de déglutition  risque de fausse route,
  • Dysarthrie : trouble de l'articulation  Parle très lentement et très bas,
  • Fragilité de la peau, maladie bulleuses, (versification d’apparitions de nouvelles bulles),
  • Evaluée GIR 2,
  • Risque de déshydratation,
  • Risque de constipation,
  • Risque d’escarres, dû à l’alitement.
  • Capable de se laver les dents et se coiffer toute seule,
  • Change complet, avec mise aux toilettes en journée et sur demande.

Psychologiques

  • Personne âgée de 82 ans,
  • Souriante
  • Cohérente,
  • Déni de sa pathologie  risque de mise en danger
  • Ralentissement cognitif (ralentissement des facultés de réactions et de prise de décisions)
  • Difficulté de mémoire récente et de langage
  • Se repère dans le temps et l’espace,

Cognitifs

  • Cohérente,
  • Déni de sa pathologie  risque de mise en danger
  • Ralentissement cognitif (ralentissement des facultés de réactions et de prise de décisions)
  • Difficulté de mémoire récente et de langage

Spirituels

  • De religion catholique, va à la messe.

  1. Traitements :

  1. Prescription :

  1. Diprosone 0,05 %, pommade :

Une application tous les deux jours sur tout le corps. (2 tubes)

  1. Modopar 62,5 mg gel :

1 gélule par jour le matin,

  1. Modopar LP 125 mg gel :

1 gélule par jour le matin,

  1. Kinésithérapie :

2 séances par semaine

  1. Orthophoniste :

1 séance par semaine

  1. Recherche sur les médicaments :

  1. Diprosone 0,05 % (DCI : Dipropionate) Dermocorticoïde (Liste I) :

  • Modalité d’administration :
    Corticothérapie locale : les dermocorticoïdes.
    L’importance du passage systémique d’un corticoïde et de ses effets dépend de la surface traitée, du degré d’altération épidermique, de la puissance du corticoïde et de la durée du traitement (dans notre cas ALD).
  • Soins Infirmiers :
  • Administration :
  • les dermocorticoïdes sont à appliquer une à deux fois par jour en couches espacées, puis à étaler jusqu’à disparition de la crème ou de la pommade. Utiliser des gants si impossibles, se laver les mains après utilisation.
  • La forme galénique doit être adaptée au type et au siège des lésions.
  • Les dermocorticoïdes ne doivent pas être utilisés sur des surfaces étendues ou une peau lésée (plaie, mycoses, brûlure) sauf avis contraire du médecin, ni chez le nouveau-né compte tenu de la survenue d’effets indésirables.
  • Il ne faut pas appliquer de pansement occlusif en cas d’infections. L’application d’un ^pansement adhésif peut augmenter le risque de survenues d’effets indésirables.
  • Surveillance de l’efficacité et de la tolérance :
  • Voir le bilan de début de traitement, faire les examens de contrôle régulièrement lors d’un traitement de longue durée
  • Vérification du tonus musculaire
  • Réactions de sensibilisation locale au siège de l’admission des dermocorticoïdes et état cutané
  • Evité l’arrêt brutal du traitement, l’arrêt doit être progressif pour éviter : un phénomène de rebond et reprise évolutive de l’affection sous-jacente ; une insuffisance surrénale.
  1. Modopar (lévodopar + benserazide ) : antiparkinsoniens dopaminergique (Liste I),

  • Généralité :
    « Lévodopa et inhibiteur de la décarboxylase (benserazide) »

La dopamine ne franchissant pas la barrière hématoencéphalique, c’est son précurseur, la lévodopa, qui est utilisée. Une fois la barrière franchie, la lévodopa est transformée en dopamine sous l’action de la dopadécarboxylase présente dans les neurones dopaminergiques restants.

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