Recueil De Donnée

e recueil de données s'effectue en plusieurs phases :

-l'entretien d'entrée et/ou des signes directement observable. Ce qui veut dire que l'on part du patient sur ce qu'il nous dit de lui, ce qui est directement observable (constante, mobilité, expression, blessures ...) et sur ce que sa famille ou entourage peut nous dire de lui.

-L'observation journalière, qui permet de réévaluer ce qui a été observé

-Les documents du service, lorsque le patient a déjà un dossier, ou qu'il est hospitalisé avant notre arrivée au service.

-Le personnel soignant, qui dans certains cas connait déjà l'histoire de la maladie du patient.

La base de tout recueil de donnée :

Présentation civile, sociale et motif de l'hospitalisation

Il s'agit de présenter succinctement (5 lignes maxi) le patient dans le service admis, en énonçant son nom, son prénom, son âge et sa date de naissance, sa couverture santé (sécu et mutuelle) sa profession, son mode d'admission (transfert, entrée direct, recommandation du médecin traitant ...)

Présentation familial

Ça n'a l'air de rien, mais ce sont parfois de précieuses informations (qui viendra le chercher, qui contacter, qui viendra pour la visite ....) et aussi permet de déterminer les relations dans la fratrie, la famille etc ...

En maternité, par exemple, c'est une donnée importante pour svoir si la mère a déjà des enfants ou pas. En gériatrie, pour savoir si les enfants vivent loin du lieu d'hospitalisation/ de vie du parent (si il est à Lille et que les enfants sont à Marseille les visites seront moindres)

Présentation individuelle

Comportement, présentation physique et psychologique. Acceptation de la pathologie, compréhension ou non de la patho, mobilité, autonomie. Nationalité (bof bof, mais peut revêtir un intérêt si problème de communication) poids et taille de référence, antécédent médicaux chronique stabilisé (hta, diabète ...), tabac, alcoolisme (sevré ou non) habitude de vie (par exemple aime faire du sudoku toute la journée)

Présentation environnemental

Où vit cette personne ? appartement ou maison ? étage ? ascenseur ? En ville en campagne etc ???

Ces informations permettront de préparer la sortie du patient, à savoir transmettre aux services ou professionnel compétent la suite des opérations par exemple :

ergothérapeute pour aménager le logement lors de la sortie de l'hôpital. Demander à l'assistante sociale de démarché un logement au RDC pour une mamie qui vit au 9 ème étage d'un immeuble parisien sans ascenseur etc ...

Antécédent médico-chirurgicaux et histoire de la maladie

Ils peuvent être demandé au patient et/ou consulté dans les archives du patient.

Il faut s'attarder sur ce qui est important et aussi ce qui a un rapport avec la maladie. Une opération des amygdales alors qu'on parle de grossesse

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