Questionnaire d'auxiliaire de puériculture à l'intention des parents

Questionnaires parents

Je m’appel …. , je suis en formation d’Auxiliaire de Puériculture, et je dois effectuer une démarche de soin c'est-à-dire je dois présenter un enfant, pour cela il me faudrait des renseignements su r votre enfant pour que je puisse mener à bien cette démarche de soin.

Nom et Prénom :

Date de naissance :

Date d’entrée dans la structure :

Moyen de garde précédent :

Modalité d’accueil de l’enfant à la crèche (régulier, occasionnel, jour et horaires) :

Personne à prévenir en cas d’urgence :

Personne habilité à venir chercher l’enfant (relation avec l’enfant) :

Situation familiale

Maman ,âge, Profession :

Papa, âge , Profession :

Frères et sœurs ? Si oui, prénom, âge, mode de garde ou niveau scolaire :

Particularité de la famille (monoparentale, recomposée,…) :

Domicile

Ville d’habitation :

Type d’habitat (immeuble, maison avec ou sans jardin ):

Chambre seul ou avec frères et sœurs ?

Description de l’enfant

Cheveux :

Yeux :

Caractéristique physique particulière :

Terme de la grossesse (avant terme, après terme) :

Mensuration à la naissance (taille et poids) :

Mensuration actuelle (taille et poids) :

Acquisition de la marche (âge) :

Vaccination (à jour ou pas) :

Antécédents médicaux et chirurgicaux :

Alimentation Liquide / mixée / en morceaux

Matin :

Midi :

Goûter :

Soir :

Comment est son appétit ? Excellent, bon, moyen, peu d’appétit

Mange-t-il seul ?

Boit-il seul ?

Comment ? biberon , verre avec bec verseur , verre

Préférences culinaires :

Allergies alimentaires ou contre-indications ?

Sommeil / repos

Sommeil calme ou agité ?

Heure habituelle du coucher et du lever à la maison ?

Nombre

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