Exemple recueil de données

Recueil de données Mr B.

• Date et lieu du recueil

-18/10/19 à Le Puy en Velay

• Données administratives

-Nom : B****

-Prénom : C*****

-Date de naissance : 13/02/1989

-Age : 30 ans

-Adresse du domicile : Paulhaguet 43230

-Nationalité : française

-Langue parlée : française

-Situation socioprofessionnelle : NC

-Situation familiale : célibataire

-Personne à prévenir : Mme B. (sa mère), tel : 06.88.**.**.**

-Personne de confiance : Mme B. (sa mère), tel : 06.88.**.**.**

-Prise en charge sociale : CPAM (assurance) et Groupama Rhône Alpes Auvergne (complémentaire maladie)

-Prise en charge juridique : aucune

-Médecin traitant : Docteur Bernard

-Particularités : GIR 0

• Motif d’hospitalisation

-Date d’entrée : 02/08/2019

-Mode d’admission : programmée

-Motif d’admission : prise en charge d’un patient en état végétatif après un traumatisme cranien grave le 21/12/2014

-Diagnostic médical : état végétatif chronique

• Données liées à l’état de santé de la personne

-Antécédents médicaux : toxicomanie, bradycardie sinusale, BMR sur la trachéotomie et portage, dermatite atopique, mycosis frongoide, syndrôme dépressif, chute avec traumatisme crânien grave compliqué d’un AVC hémmoragique (le 21/12/2014)

-Antécédents chirurgicaux : trachéotomie le 20/01/2015, gastrostomie le 28/01/2015, évacuation chirurgicale HED droit en décembre 2014, volet de crâniectomie droite alarge en décembre 2014 (mise en place d’un capteur de PIC), repose de volet le 12/02/2015, dérivation ventriculo-péritonéale le 05/03/2015 (sonde dans ventricule latéral droit)

-Traitements en lien : chlorure de sodium, baclofène, urbanyl 10mg en comprimé et 5mg en gélule, dantrium, lévétiracétam, forlax, dafalganhop, cerat de gallien, agaricus, fresubin 2Kcal HP 500mL poche carton de 15 poches, sondalis standard fibres smart-flex 500mL carton de 12

-Traitements si besoin : smecta, scopolamine cooper, rivotril, néfopam chlorhydrate, normacol lavement adultes, eductyl adultes, 5L d’oxygène/minute par canule de trachéotomie, 2L d’oxygène/minute par masque

-Allergies connues : farine (eczéma)

-Tabac, alcool et drogues

-Alimentation : nutrition entérale par gastrostomie percutanée endoscopique (GPE)

-Etat cutané : eczéma, risques d’escarres

-Douleur : algo+

• Présentation physique

-Taille : 1m69

-Poids : 75kg

-IMC : 26.3 (normale)

-Posture : vouté

-Appareillages : sondes et oxygène

• Présentation psychologique

-Etat de conscience : ne comprend pas, ne réagit pas

-Comportement : non coopérant

-Humeur : triste

-Attitude : braqué

-Capacité cognitives et relationnelles : désorienté dans le temps et dans l’espace, non cohérent

• Habitudes de vie

-Loisirs : ancien guitariste, écoute de l’électro sur son post CD, se balade avec sa mère dans le parc

-Rituel de vie : alité, levé lundi, mercredi et vendredi, dans ce cas couché entre 15h et 16h30, toilette au lit, douche une fois par mois, soins de bouche tous les jours, repas en chambre par GPE, permission une fois par semaine pour aller chez sa mère

-Religion : a un chapelet dans sa chambre, mère très catholique

-Entourage : une mère très présente, un petit frère qui le visite de temps en temps, un père très effacé, un grand frère décédé dans un accident de moto

• Autonomie

-Physique : aide totale, incapacité à tout

-Psychologique : incapacité à tout

• Histoire de la prise en soins

-Résumé de la prise en soins décrivant les évènements importants : entrée avec une canul de trachéotomie suite à son accident car incapcité à respirer seul. Suivi par un ORL à Clermont-Ferand qui a décidé d’enlever sa canule car a eu des problèmes de déglutition, il a alors été hospitalisé plusieurs fois dont 1 semaine pour enlever la canule. Retour de son hospitalisation avec oxygène. L’orifice de la canule a mis longtemps à se refermer, donc mise en place d’une suture. Résultat : refermé, bonne saturation, oxygène arrêté. Depuis a des fragilités respiratoires : infections bronchiques, encombrement de temps en temps.

A des problèmes cutanées : eczéma, de plus en plus récurent, donc avis interniste dermatologue en cours.

Sels moles, urine bien.

GPE changée tous les 3 mois.

Prévention d’escarre, matelas à air, levé au lève malade, fauteil adapté à sa morphologie.

Traitements 3 fois par jour.

-Etat de santé à ce jour :

• Etat clinique :

🡪inconscient

🡪douleur= algo+

• Paramètres :

🡪tension artérielle= 11

🡪pouls= entre 50 et 60

🡪saturation O2= 92/93

🡪température= 35.8, hypotermie fréquente

• Traitements :

🡪Chlorure de sodium :

-posologie= 2 gélules à 500mg à chaque administration

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