Démarche de soins
Cours : Démarche de soins. Recherche parmi 297 000+ dissertationsPar Sa191087 • 6 Janvier 2022 • Cours • 1 205 Mots (5 Pages) • 395 Vues
Présentation patient 1
Maladie :
Mr P 31 ans , né le 05/05/1980 , il mesure 1m78 et pèse 85 kgs IMC : 23,09 (normal) il est entré le 26/11/2021 par programmation dans le service de chirurgie il est a H3 et a J1 d’une reconstruction du ligament croisé antérieur par DT4 du genoux droit.
Il s’est blessé lors d’un match de foot amateur
ATCD médicaux : Aucun
ATCD chirurgicaux : opération de la cheville droite en 2015 .
Il n’a pas d’allergie connue .
Résumé d’hospitalisation : A H1 et J0 pas d’angoisse liée à l’hospitalisation EVA 0
Bloc : Antibio de prophylaxie , céfazoline bétalactamine
Retour bloc J0 : Mise en place attèle Game Ready, redon, 1VVP , apyretique, EVA 1,
J1 : ablation redon , mobilisation kiné apprentissage béquillage, BS
Ce jour pas de douleur sauf si mobilisation ( EVA 2), dernières constantes Pouls : 70, TA 120syst/75dias mm hg , T 36,5
Thérapeutiques :
Traitement médicamenteux en IV
• Paracétamol (antalgique, antipyrétique pallier 1) 1G/100ml 1x / 8hrs IV
• PSE Vitesse 2 :
Nefopam chlorhydrate ( action antalgique sur système nerveux central de pallier 1, non opioide) (20 MG/2ML) soit 6 ampoules de 2 ml soit 120 mg en continue
Ketoprofene (AINS Antalgique, anti inflamatoire ) (100 MG/4ML) soit 3 ampoules de 4 ml soit 3OOmg en continue
Plitican (Antiémétique) (50MG/2ML) soit 3 ampoules de 2 ml soit 150mg en continue
A compléter à 48 ml de serum phy
• Pantoprazole ( Anti secretoire gastrique IPP) 40mg en au moins 15 min voie IV 1 fois toutes les 12 heures (pour ains)
• Lovenox Enoxoparine sodique (HBPM) 4000 UI 40mg/0,4 ml 1 fois toutes les 24 heures SC en prophylaxie RTE
Autres
Pansement tout les jours
Attelle Game Ready
Bequille
Redon
Vécu
Dit se sentir bien, regarde la tv et passe des appels téléphoniques , vie bien son opération
Environnement
Vis en Belgique avec sa conjointe qui est la personne de confiance et personne a prévenir il n’a pas d’enfant et vis dans une maison individuelle, en activité professionnelle (comptable), droits ouverts a la SS, mutuelle prise en charge forfait hospitalier ( + chambre individuelle + frais location TV )
Devenir :
Court terme : Visite chirurgien, Sortie service, RAD Belgique via ambulance + avion, BS
Moyen Terme : Rééducation kiné quotidien, reprise mobilité, IDEL a domicile (HBPM, pansement)
Long terme : Consultation chirurgien , reprise autonomie
Problème de santé | Objectifs | Actions / Interventions | Evaluations |
Hémorragique lié a l’opération et la prise de HBPM | Pas d’objectif collaborant | Surveillance des signes hémorragique (pâleur, sueur, hypotension, tachycardie puis bradycardie), éducation du patient sur les risques de saignement et les signes évocateurs en lui demandant d’avertir immédiatement l’équipe soignante en cas d’apparition de l’un d’entre eux (en s’assurant de la bonne compréhension par le patient, reformuler si besoin), surveillance du pouls ; de la tension artérielle ; et de l’état général du patient. Surveillance des effets secondaires des traitements en particulier les signes de saignements extériorisés.( épitaxie, gingivorragie, hémoptysie, hématémèse, méléna, rectorragie…) Surveillance du résultat du bilan sanguin : TCA, plaquettes (risque de thrombopénie induite par l’administration d’héparine). Administration Lovenox et surveillance points d’injection •Surveillance Redon : apprécier la quantité du liquide, l'aspect, la coloration, l'aspiration tubulure, du pansement, du raccord.
| Pas de signes cliniques évoquant hémorragie TA : 120/75 FC : 70 TCA : 21-41sec Plaquettes : 150 000- 450 000 /mm3 Redon en aspi, qte 50cc |
Douleur lié a son opération + cicatrice | Pas d’objectif collaborant | -Administration sur PM Paracetamol IV 1f/8hr , Acupan (PSE) surveillance efficacité tt sur la douleur et effets indésirables (somnolence, vertige nausées vomissements,) Surveillance des plaies absence de de signes d’inflammation (plaie propre, absence de rougeur, ou d’infection) Surveillance de douleur (EN, EVA), observation du faciès, de l’état clinique recueillir les informations données par le patient (durée de la douleur, sa localisation et son intensité) Installation du patient en position confortable Aide lors des mobilisations de la jambe droite | Administration paracétamol IV a 22H PSE fonctionnel réglé à V2 Pansements propre et occlusif EN a 2/10 a 21H Patient calme pas crispé Douleur vive et rapide uniquement lors de la mobilisation de la jambe droite Confort du patient |
Risque infectieux lié à l’intervention, au pst, et a la VVP | Patient doit être capable de détecter une modification de son état comme une hausse de sa T° corporelle assez rapidement | → Surveillance de signes d’infection : température sueurs, soif, transpiration, chaleur, rougeur, œdème, éventuellement frissons → surveiller l’état du pst et l’état cutanée autour de la plaie et des portes d’entées →respecter la fréquence de réfaction du pansement 🡪Surveillance de l'aspect des liquides de drainages et de l'écoulement. →surveillance biologique : CRP, Leucocytes | → T° : 36°7C, apyrétique Absence de signes d’hyperthermie Plaie et Pst propre et pst occlusif CRP : < 6mg/L Leucocytes: 4000 – 10 000/mm3 |
Risque de constipation liée à la mobilité réduite, à l’anesthésie générale et à la prise d’AINS/Corticoïde et de pansement digestif | Que Mr P nous informe en cas d’absence de selles dès demain | → Surveillance aspect physique : si douleurs ventre, abdomen tendu, sensation de brûlures.) → surveillance du transit | Ventre souple N’a pas eu de selles depuis l’opération |
Risque Thrombo-embolique lié à l’intervention chirurgicale et aux difficultés de mobilisation | Pas d’objectif collaborant | → Surveiller les signes de phlébites (douleur, rougeur, chaleur, induration) et embolie pulmonaire Administration sur PM HBPM (surv points injection efficacité et effets secondaires) Lever précoce a J1 | Absences de signes de phlébite |
Mobilité physique réduite lié à l’intervention chirurgicale à la douleur au port d’attelle jambe droite/ déficit en soins personnels | Que Mr P maintienne son autonomie et ne souffre d’aucune complications de sa perte d’autonomie Que Mr P soit propre et vêtu correctement ( bas du corps) | L’aider lors des mobilisations, Lui mettre à dispo un pistolet durant la nuit Aide partiel pour l’habillage et la toilette Stimulation et éducation au lever Education patient sur geste a faire PEC kiné quotidien | Mr P se mobilise avec prudence et sonne si besoin |
Risque d’ulcération gastrique lié par la prise de Ketoprophene et de Pantoprazole | Pas d’objectif car collaborant | Administration pantoprazole 1x/12 heure Surv efficacité et effets secondaire (fatigue, trouble du sommeil) | Pantroprazole administré a 21H voie IV N’a pas de douleur gastrique ce jour ni d’effets secondaires |
Risque de nausées et vomissement liés à l’anesthésie, aux effets secondaires des tt | Pas d’objectif car collaborant | Administration Plitican au PSE Surv efficacité et effets (secondaire) somnolence, vertiges, insomnie, maux de tete | PSE en route V2 N’a pas de naussés ni vommisement N’a pas d’effets secondaires |
Risque de perturbation des habitudes de sommeil lié à son hospitalisation, a son attèle Game Ready, effets indésirables médicaments | Que Le patient soit capable de trouver des stratégies d’endormissement, des rituels de sommeil (tel que l’absence d’exposition aux écrans numériques avant le coucher) au cours de son hospitalisation | Éviter bruits et dérangements intempestifs (regrouper les soins autant que possible), respecter au mieux le rythme de vie du patient (programmation des soins Préférer la lumière dans le couloir plutôt que dans la chambre lors des passages nocturnes. Proposer des conseils pour favoriser le sommeil : tisane, éviter la consommation de stimulants le soir (exemple : sucreries, caféine…) | Dis avoir bien dormi cette nuit Environ 7 heures se sommeils avec 2 réveils Observation de l’état clinique du patient (a les traits tirés) |
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