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Démarche de soins

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Par   •  6 Janvier 2022  •  Cours  •  1 205 Mots (5 Pages)  •  395 Vues

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Présentation patient 1

Maladie :

 Mr P 31 ans , né le 05/05/1980  , il mesure 1m78 et pèse 85 kgs  IMC : 23,09 (normal) il est entré le 26/11/2021 par programmation dans le service de chirurgie il est a H3   et a J1  d’une reconstruction du ligament croisé antérieur par DT4  du genoux droit.

Il s’est blessé lors d’un match de foot amateur

ATCD médicaux : Aucun

ATCD chirurgicaux : opération de la cheville droite en 2015 .

Il n’a pas d’allergie connue .

Résumé d’hospitalisation : A H1 et J0 pas d’angoisse liée à l’hospitalisation EVA 0

Bloc : Antibio de prophylaxie , céfazoline bétalactamine

Retour bloc J0 : Mise en place  attèle Game Ready, redon, 1VVP , apyretique, EVA 1,

J1 : ablation redon , mobilisation kiné apprentissage béquillage, BS

Ce jour pas de douleur sauf si mobilisation ( EVA 2), dernières constantes Pouls : 70, TA 120syst/75dias mm hg , T 36,5

Thérapeutiques :

Traitement médicamenteux en IV

•        Paracétamol (antalgique, antipyrétique pallier 1) 1G/100ml 1x / 8hrs  IV

•        PSE  Vitesse 2 :

Nefopam chlorhydrate ( action antalgique  sur système nerveux central de  pallier 1, non opioide)  (20 MG/2ML) soit 6 ampoules de 2 ml soit 120 mg en continue

Ketoprofene (AINS Antalgique,  anti inflamatoire ) (100 MG/4ML) soit 3 ampoules de 4 ml soit 3OOmg  en continue

Plitican (Antiémétique) (50MG/2ML) soit 3 ampoules de 2 ml soit 150mg en continue  

A compléter à 48 ml de serum phy

•        Pantoprazole ( Anti secretoire gastrique IPP) 40mg en au moins 15 min voie IV 1 fois toutes les 12 heures  (pour ains)

•        Lovenox Enoxoparine sodique (HBPM) 4000 UI  40mg/0,4 ml  1 fois toutes les 24 heures SC  en prophylaxie RTE

Autres

Pansement tout les jours

Attelle Game Ready

Bequille

Redon

Vécu

Dit se sentir bien, regarde la tv et passe des appels téléphoniques , vie bien son opération

Environnement

Vis en Belgique avec sa conjointe qui est la personne de confiance et personne a prévenir il n’a pas d’enfant et vis  dans une maison individuelle, en activité professionnelle (comptable), droits ouverts a la SS, mutuelle prise en charge forfait hospitalier (  + chambre individuelle + frais location TV )

Devenir :

Court terme : Visite chirurgien,  Sortie service, RAD Belgique  via ambulance + avion, BS

Moyen Terme :  Rééducation kiné quotidien, reprise mobilité, IDEL a domicile (HBPM, pansement)

Long terme : Consultation chirurgien , reprise autonomie

Problème de santé

Objectifs

Actions / Interventions

Evaluations

Hémorragique lié a l’opération et la prise de HBPM

Pas d’objectif collaborant

Surveillance des signes hémorragique (pâleur, sueur, hypotension, tachycardie puis bradycardie), éducation du patient sur les risques de saignement et les signes évocateurs en lui demandant d’avertir immédiatement l’équipe soignante en cas d’apparition de l’un d’entre eux (en s’assurant de la bonne compréhension par le patient, reformuler si besoin), surveillance du pouls ; de la tension artérielle ; et de l’état général du patient.

Surveillance des effets secondaires des traitements en particulier les signes de saignements extériorisés.( épitaxie, gingivorragie, hémoptysie, hématémèse, méléna, rectorragie…)

 Surveillance du résultat du bilan sanguin : TCA, plaquettes (risque de thrombopénie induite par l’administration d’héparine).

Administration Lovenox  et surveillance points d’injection

•Surveillance Redon : apprécier la quantité du liquide, l'aspect, la coloration, l'aspiration tubulure, du pansement, du raccord.

         

Pas de signes cliniques évoquant hémorragie

TA : 120/75

FC : 70

TCA : 21-41sec

Plaquettes : 150 000-

450 000 /mm3

Redon en aspi, qte 50cc

Douleur lié a son opération + cicatrice

Pas d’objectif collaborant

-Administration sur PM Paracetamol IV 1f/8hr , Acupan (PSE) surveillance efficacité tt sur la douleur  et effets indésirables (somnolence, vertige nausées vomissements,)

Surveillance des plaies absence de de signes d’inflammation (plaie propre, absence de rougeur, ou d’infection)

Surveillance de douleur (EN, EVA), observation du faciès, de l’état clinique recueillir les informations données par le patient (durée de la douleur, sa localisation et son intensité)

Installation du patient en position confortable

Aide lors des mobilisations de la jambe droite

Administration paracétamol IV a 22H

PSE fonctionnel réglé à V2

Pansements propre et occlusif

EN a 2/10 a 21H

Patient calme pas crispé

Douleur vive et rapide uniquement lors de la mobilisation de la jambe droite

Confort du patient

Risque infectieux lié à l’intervention, au pst, et a la VVP

Patient doit être capable de détecter une modification de son état comme une hausse de sa T° corporelle  assez rapidement

→ Surveillance de signes d’infection : température sueurs, soif, transpiration, chaleur, rougeur, œdème, éventuellement frissons

→ surveiller l’état du pst et l’état cutanée autour de la plaie et des portes d’entées

→respecter la fréquence de réfaction du pansement

🡪Surveillance de l'aspect des liquides de drainages et de l'écoulement.

→surveillance biologique : CRP, Leucocytes

→ T° : 36°7C, apyrétique

Absence de signes d’hyperthermie

Plaie et Pst propre et pst occlusif

CRP : < 6mg/L

Leucocytes: 4000 – 10 000/mm3

Risque de constipation liée à la mobilité réduite, à l’anesthésie générale et à la prise d’AINS/Corticoïde et de pansement digestif

Que Mr P nous informe en cas d’absence de selles dès demain

→ Surveillance aspect physique : si douleurs ventre, abdomen tendu, sensation de brûlures.)

→ surveillance du transit

Ventre souple

N’a pas eu de selles depuis l’opération

Risque Thrombo-embolique lié à l’intervention chirurgicale et aux difficultés de mobilisation

Pas d’objectif collaborant

→ Surveiller les signes de phlébites (douleur, rougeur, chaleur, induration) et embolie pulmonaire

Administration sur PM HBPM (surv points injection efficacité et effets secondaires)

Lever précoce a J1

 Absences de signes de phlébite

Mobilité physique réduite lié  à l’intervention chirurgicale à la douleur au port d’attelle jambe droite/ déficit en soins personnels

Que Mr P maintienne son autonomie et ne souffre d’aucune complications de sa perte d’autonomie

Que Mr P soit propre et vêtu correctement ( bas du corps)

L’aider lors des mobilisations,

Lui mettre à dispo un pistolet durant la nuit

Aide partiel pour l’habillage et la toilette

Stimulation et éducation au lever

Education patient sur geste a faire

PEC kiné quotidien

Mr P se mobilise  avec prudence et sonne si besoin

Risque d’ulcération gastrique lié par la prise  de Ketoprophene  et de Pantoprazole

Pas d’objectif car collaborant

Administration pantoprazole 1x/12 heure

Surv efficacité et effets secondaire (fatigue, trouble du sommeil)

Pantroprazole administré a 21H voie IV

N’a pas de douleur gastrique ce jour ni d’effets secondaires

Risque de nausées et vomissement liés à l’anesthésie, aux effets secondaires des tt

Pas d’objectif car collaborant

Administration Plitican au PSE Surv efficacité et effets (secondaire) somnolence, vertiges, insomnie, maux de tete

PSE en route V2

N’a pas de naussés ni vommisement

N’a pas d’effets secondaires

Risque de perturbation des habitudes de sommeil lié à son hospitalisation, a son attèle Game Ready, effets indésirables médicaments

Que Le patient soit capable de trouver des stratégies d’endormissement, des rituels de sommeil (tel que l’absence d’exposition aux écrans numériques avant le coucher) au cours de son hospitalisation

Éviter bruits et dérangements intempestifs (regrouper les soins autant que possible), respecter au mieux le rythme de vie du patient (programmation des soins Préférer la lumière dans le couloir plutôt que dans la chambre lors des passages nocturnes. Proposer des conseils pour favoriser le sommeil : tisane, éviter la consommation de stimulants le soir (exemple : sucreries, caféine…)

 Dis avoir bien dormi cette nuit

Environ 7 heures se sommeils avec 2 réveils Observation de l’état clinique du patient (a les traits tirés)

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