Démarche de soin infirmier

Démarche de soins

• Recueil de données :

Madame D. âgée de 85 ans, elle est mariée et a eut 7 enfants. Elle est actuellement retraité . Madame D. a un IMC de 28.99 qui signifie qu'elle est donc en surpoids. Elle est assurée sociale et mutuelle. Madame D. ne consomme ni alcool ni tabac. La personne à prévenir en première intention est son mari.

Madame D. a un régime sans sel et sans sucre car elle est sous corticoïde, ce qui impacte le taux de glycémie. Il est mis en place une surveillance glycémie 3 fois par jour.

Ce jour, les constantes sont : Tension artérielle : 12/06 ; Pouls : 84 ; Saturation en oxygène en air ambiant : 97% ; Température : 37°3 ; Glycémie à 1.32 g/L de sang.

• Motif d'hospitalisation et antécédents :

Date d'entrée : 19/06/2017

Motif d'entrée : Aphasie avec une impotence fonctionnelle de la jambe droite et suspicion de lymphome cérébral.

• Antécédents :

Hypertension artérielle

Pose d'une prothèse totale de hanche en 2010

Stripping de varices

Mme D. n'a pas d'allergie connue

• Les 14 besoins fondamentaux de Mme D. :

Respirer : Mme D. n'a pas de problème respiratoire car sa saturation en oxygène en air ambiant est > à 94%.

Boire et manger : Mme D. a une hydratation en sous-cutanée car elle est déshydraté et ne boit que très peu. Elle dispose aussi d'un régime sans sel et sans sucre dû à son traitement sous corticoïde.

Eliminer : Mme D. est sujette à la constipation dû aux médicaments et au manque d'activité. De plus, Mme D. possède une sonde urinaire car à son arrivée, elle avait un globe vésical qui est le gonflement de la vessie associé à une rétention d'urine.

Se mouvoir et maintenir une bonne posture : Aide pour les déplacements car Mme D. a une instabilité motrice.

Dormir et se reposer : Mme D. n'exprime pas avoir de trouble du sommeil.

Se vêtir et se dévêtir : Aide partielle pour l'habillage.

Maintenir sa température : Mme D. peut exprimer si elle a chaud ou froid. De plus, elle a une température de 37°3.

Etre propre, soigner et protéger ses téguments : Aide partielle à la toilette car Mme D. peut effectuer la toilette du haut du corps.

Eviter les dangers : Risque de chute dû à son impotence fonctionnelle de la jambe droite.

Communiquer : Mme D. a des troubles de l'élocution.

Agir selon ses croyances : Pas de données.

S'occuper en vue de se réaliser : Mme D. aime se promener avec son mari et rendre visite à ses enfants.

Se divertir, se récréer : Pas de données.

Apprendre : Mme D. n'a pas de trouble cognitif.

• Traitements :

Traitement par voie orale :

Médicament Posologie Type Heure

Prednisone 20mg comprimé 8h

Kardegic 75mg sachet 12h

Inexium 20mg comprimé 18h

Paracétamol 500mg comprimé Si besoin

Traitement par voie respiratoire :

Flixotide diskus 0.250mg Inhalation 8h et 18h

Traitement par voie sous-cutanée :

Lovenox 4000 UI AXA/0.4mL Injection 10h

• Projet de soin :

1 - Problème de déficit partiel en auto-soin lié à l'altération de sa mobilité physique se manifestant par une altération de sa verticalité et à un besoin d'aide pour l'habillage:

Objectif : Aider Mme D a maintenir l'autonomie dont elle dispose.

Actions : Rôle propre :

- Aider Mme D. a effectuer sa toilette en la sollicitant pour préserver son autonomie.

- Assurer la traçabilité des soins.

- Effectuer une surveillance systématique des téguments afin de repérer une altération de l'intégrité de la peau ( plaie, érythème, ...)

Evaluation : Hygiène corporelle satisfaisante

2 - Problème de communication lié a un trouble de l'élocution se manifestant par une difficulté à bien articuler les mots:

Objectif : Adapter la communication verbale et non verbale

Actions : Rôle propre :

- Repérer les expressions du visage ainsi que les gestes du corps.

- Stimuler Mme D. à la communication

Evaluation : Mme D. exprime une réponse verbale ou non verbale.

3 - Problème de perturbation de la dynamique familiale lié l'hospitalisation de Mme D. se manifestant par une diminution de la présence de la famille de Mme D.:

Objectif : Favoriser les liens entre Mme D. et sa famille

Actions : Rôle propre :

- Réalisation d'entretien d'aide

- Informer Mme D. que si elle le souhaite elle peut appeler sa famille

- Informer sa famille qu'elle peut venir lui rendre visite

- Informer la famille des besoins de Mme D

- Informer la famille de Mme

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