Démarche De Soin: prise en charge rééducative suite à des chutes à répétitions à domicile

MOTIF D’HOSPITALISATION : Mme M R. chambre 203 côté porte, âgée de 83 ans est transférée depuis le 11/04/12 dans le service de soins de suite et de réadaptation du Pr xxxxx à l’Hôpital xxxxxxx dans l’unité 2 pour prise en charge rééducative suite à des chutes à répétitions à domicile.

L’objectif est la récupération de l’état de base à savoir la marche seule sur quelques mètres et avec déambulateur sur une plus grande distance.

PRESENTATION SOCIALE : Mme M est née le 13 Mars 1929 à xxxxxxx près de xxxx. Mme M est veuve depuis 9 ans, elle était marié pendant 56 ans à un électricien, ils ont eu 3 enfants dont 2 habitants sur Marseille qui viennent la voir régulièrement ; l’autre fils étant sur Salon. Mme M n’aime pas Marseille mais elle est venue y habiter à l’âge de 18 ans car il y avait du travail, elle a commencé en tant que vendeuse en pâtisserie puis a fait des ménages. Mme M habite toujours à Marseille, dans une maison du 14ème arrondissement, elle trouve le quartier moins propre qu’à Belfort et moins calme. Elle dispose d’une terrasse mais ne peut plus y accéder car il faut descendre des escaliers, tout comme le 1er étage. Mme M est de GIR 3 et possède l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie). Elle bénéficie d’une IDE 1 fois par jour le matin à 5h45, du kinésithérapeute 5 fois par semaine du Lundi au Vendredi à 10h qui la fait marcher ainsi que des massages, d’une auxiliaire de vie 3 fois par semaine qui est une intervenante de l’association ARCADE , elle bénéficie également du portage de repas (sa fille lui apporte ce qui manque), ainsi que d’une téléalarme. Son MMS est de 27 sur 30. Elle est assurée sociale et bénéficie de la mutuelle à 100%.

PRESENTATION BIOLOGIQUE : Mme M pèse 70 kilos et mesure 1m65, son IMC est de 25,7, elle est en surpoids. Elle a perdu 8 kilos en 3 mois. Mme M possède des verres correcteurs qui ne sont plus adaptés à son acuité visuelle ; deux appareils auditifs (droit et gauche) dont les piles sont usées et d’un appareil dentaire (haut et bas) qu’elle ne met plus depuis des années car lui donne des nausées, elle mange donc mixé. Mme M est incontinente fécale et urinaire, elle porte donc des protections continuellement. Mme M dispose d’un déambulateur pour ses déplacements. Elle a 2 barrières au lit qui est équipé d’un matelas NIMBUS (anti-escarresoulagement total ou partiel des pressions d’interface des zones d’appui, qu’on ne borde pas).

PRESENTATION PSYCHOLOGIQUE : Mme M est une personne souriante, aimable, qui est cependant très anxieuse à l’idée de rechuter et qui n’a pas confiance en ses capacités d’autonomie. Par exemple elle dit qu’elle n’arrive pas à étaler le beurre sur son pain, mais en la motivant elle s’exécute et y arrive. De plus Mme M est très discrète, elle reste patiemment dans son fauteuil avec le téléphone près d’elle en attendant que ses enfants l’appellent et ne communique pas avec sa voisine. Le choix d’une chambre double ou simple l’importe peu, elle supporte bien l’hospitalisation « je prends la vie comme elle vient » dit-elle et souhaite retrouver son autonomie.

ANTECEDENTS : Appendicectomie, thyroïdectomie (nodule)//Hypertension artérielle, cardiomyopathie hypertensive (trouble de la conduction cardiaque), syndrome de Parkinson, hypercholestérolémie, AVC ischémique occipital, hernie hiatale non compliquée, glaucome, cataracte non opérée. 2 pyélonéphrites à E.Coli sur sonde urinaire.

ALLERGIES : Poisson, agrume, iode (éruption cutanée), Duphalac (nausées).

HISTOIRE DE LA MALADIE : Mme M a chuté à de nombreuses reprises à son domicile. Elle a donc été hospitalisée à Montolivet pour un bilan post chute, elle rentre en SSR2 pour une poursuite de sa rééducation. Son fils est arrivé dans le service 30 min avant elle et l’attend.

RESUME D’HOSPITALISATION : A son entrée dans le service Mme M avait les constantes suivantes :

π = / Sat = / TA= / / T°= / EN=

Un matelas Nimbus a été commandé et reçu le 12/04.

Elle était porteuse d’une sonde urinaire, retirée le 13/04 à 5h00 AM fuyante(ATCD pyélonéphrite à E.Coli), un ECBU est demandé (fait le 14/04), en attente de résultat.

Mme M a besoin d’une aide à la toilette, d’une aide à l’ouverture des médicaments, et d’une aide dans les déplacements. Elle mange seule.

Un test de Tension Artérielle Orthostatique a été demandé le 13/04, il se révèle négatif.

Le 13/04 un bilan sanguin est demandé, aucune anomalie est à notée. Le prochaine bilan prescrit est prévu le 23/04 (NFS/iono/urée/créat/CRP (marqueur inflammation))

Le 15/04, Mme M se plaint de douleurs à l’épaule gauche et à la poitrine. La TA est le 15/8, un ECG est réalisé et révèle un syndrome douloureux non cardiaque. Dans la nuit du 15/04, un nouvel ECG est fait par l’interne de garde, pour douleur, il se révèle normal. Le 16/04 une radiographie du thorax et grill costal est demandée + radio rachis dorsal et lombaire.

A son entrée Mme M présentait des douleurs au talon gauche avec érythème cutané, dès le 19/04 Mme M a moins mal. Cependant Mme M se plaint de douleurs au dos, au sacrum (surtout au réveil) ainsi que des douleurs toujours à la poitrine. Le 17/04 un traitement est rajouté : Zamudol (antalgique) 1 gélule à 8h, une gélule à 18h.

Le 17/04, Mme M change de chambre (206 P  203 P).

Le 18/04, Mme M se plaint de douleurs à l’ongle, le diagnostic est un ongle incarné qui sera traité le 19/04 avec bain de pied au Dakin (antiseptique) et Bétadine tulle (traitement d'appoint des affections de la peau et des muqueuses primitivement bactériennes ou susceptibles de se surinfecter).

Concernant les séances de kinésithérapie, le bilan d’entrée est le suivant : un test minimum moteur est effectué : - équilibre assis OK – se lève seule avec déambulateur – marche possible avec déambulateur mais raccourcissement du pas et accélération de la marche pouvant entraîner une chute. La rééducation portera sur un travail de l’équilibre, un renforcement musculaire, un travail à la marche ainsi qu’un travail d’amplitude. Le 13/04, Mme M marche dans les barres // et avec le déambulateur. L’EN est de 0, elle est asthénique au bout de 30 min de travail.

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