Analyse de pratique chirurgie ORL

        I/ Mon stage 3 du semestre 3 de ma deuxième année de formation en Institut de formation en soins infirmiers, se déroule actuellement dans un service de médecine externe du CHU de la Réunion, au sein du Groupe Hospitalier Sud Réunion, du 5 octobre 2015 au 7 février 2016. Il s'agit d'un service de court séjour, accueillant des patients globalement âgés de 65 à 85 ans en moyenne, hospitalisés pour diverses pathologies médicales (respiratoires, neurologiques, cardiologiques, gastro-entérologiques, cancérologiques...). La durée moyenne du séjour est d'environ huit jours. La capacité d'accueil du service est de 32 lits répartis en 3 secteurs distincts. Il est ouvert tous les jours de l'année, week end et jours fériés compris, 24h/24 garantissant une continuité des soins. Les admissions des patients sont en général programmées, mais peuvent être également des transferts internes de structures extérieures ou de services hospitaliers du GHSR.

L'équipe de ce service de médecine polyvalente est composé d'un chef de service, d'un cadre de santé, de trois praticiens hospitaliers, mais également d'infirmiers, aide-soignants, un masseur-kinésithérapeute, une diététicienne, une assistante sociale, et des secrétaires médicales. L'équipe d'infirmiers et d'aides-soignants travaillent en service de 12h depuis le mois d'août 2015. Deux internes en médecine font également partis de l'équipe pluridisciplinaire. Une multitude de soins sont prodigués, à visée, curative, diagnostique, palliative, éducative et préventive.

        II/ Je commence donc mon premier jour de stage le 5 octobre 2015, à 6h pour service de 7h30. Je participe alors aux transmissions orales des 31 patients hospitalisés et je note les informations utiles de l'équipe de nuit concernant chacun des patients. Je suis donc l'infirmière dans le secteur qui lui avait été attribué ce jour-là. Je participe donc aux différents soins que l'infirmier réalise le matin au réveil du patient (prise des différents paramètres vitaux, évaluation de la douleurs, administration des thérapeutiques médicamenteuses...) tout en faisant connaissance avec les patients après m'être au préalable présentée. Nous avançons alors, patients après patients, et je me rend compte effectivement que la population hospitalisée accueillie est âgée (en moyenne 70 ans). Plusieurs d'entre eux ne comprennent pas forcément pourquoi nous réalisons certains soins et n'intègrent pas la gravité de leur pathologie. Ce qui m'interpelle, c'est la difficulté que j'ai à être en relation avec le patient qualifié de confus, car dans la plupart des cas, atteint de troubles neurologiques (démences, accidents vasculaires cérébraux...). En effet, la réponse du patient lorsque je lui pose une question n'est pas cohérente et n'a pas de lien avec ma question posée. Cela peut paraître futile, mais je n'avais encore jamais été dans ce type de situation, assez difficile à gérer selon moi. Car dans un premier temps, il me paraît primordial que le patient quelque soit sa condition physique ou psychologique, soit informé et comprenne tous les soins que l'équipe de soins lui prodigue, que ce soit la simple prise de la tension artérielle à la pose d'une perfusion en voie veineuse. Mais quand un patient est en situation de confusion, le dialogue est alors vite difficile à gérer. Alors, quelle attitude adopter face à un patient en situation de confusion ? Et surtout de quelle façon le soignant doit s'adresser au patient afin qu'il soit informé consciemment des soins que nous lui prodiguons ? C'est un questionnement que je vais tenter d'analyser afin d'être dans le respect le plus total du patient et de sa dignité, en abordant tout d'abord la façon dont j'ai ressenti ces situations et comment j'ai pu apprendre à les « gérer », en l'a détaillant à l'aide d'une approche que je qualifierais d'émotionnelle de ma pratique en stage puis dans un second temps, j'énoncerais le cadre législatif qui est important afin de comprendre le rôle qu'à l'infirmier dans ce type de situation.

        III/ Avant d'entamer l'analyse de la situation il est primordial de poser et définir le terme de confusion. En effet un patient en état de confusion mentale présente « un syndrome psychique caractérisé par une dissolution plus ou moins complète de la conscience avec état stuporeux, idéation difficile et obnubilation intellectuelle. Elle est en règle passagère et suivie d'une amnésie lacunaire. La confusion mentale est le plus souvent d'origine toxique ou infectieuse. », ce qui est le cas de plusieurs patients hospitalisés depuis le début de mon stage dans le service de médecine polyvalente. Or, dans ce service, les patients reçus ont entre 65 et 85 ans, dont des patients en fin de vie, et la confusion est un symptôme prévalent à 60 % chez des patients en soins palliatifs, ce qui est une situation relativement souvent rencontrée dans ce type de service, mais aussi en gériatrie ou en établissement hospitalier pour personnes âgées et et dépendantes. Les signes cliniques de cette confusion sont :

• perplexité
• réduction du flux des idées
• réduction de la fluence verbale
• difficultés d'émission de la parole
• léthargie, somnolence
• regard fixe
• mimique peu expressive
• ralentissement moteur

Ce sont en effet des signes cliniques que j'ai pu observés chez tous les patients hospitalisés pour confusion associé à d'autres pathologies médicales. De plus les facteurs pré-disposants sont :

• âge > 65 ans
• altération de l'état général
• maladies physiques (chroniques ou aïgues)
• troubles métaboliques
• démence
• déficit sensoriel
• antécédents d'alcoolisme
• malnutrition
• polymédication
• antécédents d'état confusionnels

        Mais l'âge étant le facteur prévalent, le service de médecine polyvalente est amené régulièrement à recevoir ces patients présentant ce trouble. Revenons aux situations plurielles vécues en stage, la confusion est un trouble qui peut se manifester différemment selon les patients, certains sont en état de léthargie complet alors que d'autres peuvent être dans un certain état d'excitation avec un flux de parole rapide. Alors sans qu'on me l'apprenne, il a fallu que j'adapte mon attitude en fonction des différents patients que je prend en charge. Une certaine appréhension me gagne lorsque j'entre dans la chambre. Le patient va-t-il comprendre ce que je lui dis ou lui explique ? A-t-il pleinement confiance en ce que je lui dis et en les soins que je lui prodigue ? Le troisième jour de stage, je rend visite à un patient atteint d'un hématome cérébral, puis d'un accident vasculaire cérébral grave ayant laissé de lourdes séquelles dont la confusion. Lorsque j'entre dans la chambre, le patient ne réagit pas, uniquement lorsque je lui dis « bonjour » avec une voix assez forte car le patient est en plus malentendant. Ce qui m'a semblé important c'est le toucher, en effet, j'ai remarqué que dès lors que je m'approchais du patient et lui tenait la main, le patient se sentait rassuré. Il ne comprenait pas forcément tout ce que je lui expliquais mais au moins il était rassuré de voir qu'à ce moment-là j'étais là et présente pour répondre à ses besoins. D'un autre côté, je me sens encore certaines fois impuissante face une situation où je suis face à un patient confus, car je me rend compte que malgrés le fait que je formule de différentes façons mes explications ou mes questions, la compréhension n'est pas présente et cela peut être assez pesant dans certains cas. Avec certains patients confus, l'humour est également un bon moyen de dédramatiser la situation et de « détendre » l'atmosphère afin que le patient soit plus à l'aise. J'ai maintenant réalisé 2 semaines et demi de stage et, il est vrai que je me sens un peu plus à l'aise face à un patient confus même si chaque personne étant singulière et unique, l'attitude et la relation devront être adaptés à chacun des patients que je rencontrerais et prendrais en soin. Il est évident que je serais à même de rencontrer à nouveau des situations de relation avec un ou des patients confus et je trouve intéressant de s'y « confronter » le plus tôt possible afin de pouvoir réfléchir à la façon dont je peux m'exprimer afin que le patient me comprenne entièrement et que la confiance en mes soins soit présente. Je tenais à expliquer dans cette analyse, que selon moi, dans des situations données, certains patients confus ne sont pas complètement informés des soins que l'équipe soignante réalise. En effet, j'ai pu remarqué dans certains cas qu'on considère que le patient est confus, donc qu'il aura des difficultés à comprendre ce qu'on lui explique, et alors qu'il est compliqué pour lui d'être capable d'avoir accès à l'information car elle serait incompréhensible. Je trouve que l'équilibre n'est vraiment pas simple à trouver. Je m'efforce pour chaque patient à expliquer pourquoi je fais le soins, je trouve cela important car je me met à la place du patient et je me dis que si j'étais hospitalisée, j'aimerais être informée de tout ce qu'on me fait et ce qu'on me donne (traitements, examens...).

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