Analyse d'un accident ou incident

ANALYSE D'UN ACCIDENT OU D’UN INCIDENT

METHODE D’ANALYSE EN PROFONDEUR

Objectif :

Mettre en œuvre une méthode d’analyse à posteriori d’un accident ou d’un incident pour identifier les causes et proposer des mesures de prévention cohérentes avec le diagnostic réalisé.

Quatre principe à retenir :

• L’analyse des accidents n’est pas une fin mais un moyen : la connaissance des causes d’accidents n’a d’intérêts et n’est valable que si elle débouche sur des actions de prévention

• L’arbre des causes est une des techniques de prévention. Elle ne se substitue pas aux autres techniques (analyse à priori : étude de poste, inspection, grille « conditions de travail »,…). Elle les complète notamment en les enrichissant de faits objectifs relevés lors des analyses d’accidents.

• L’arbre des causes n’est pas une théorie de l’accident : elle n’aboutit pas nécessairement à une recherche exhaustive des facteurs d’accidents, elle ne vise pas à une explication complète de l’accident mais à la mise en évidence des facteurs sur lesquels il est possible d’agir.

• Cette méthode nécessite un travail collectif, car quelle que soit la volonté d’objectivité de l’analyste, certaines informations peuvent lui être inaccessibles ou lui échapper. Il n’est pas rare qu’un accident donne lieu à la construction d’arbres différents d’où la nécessité d’un travail de groupe mettant en évidence les convergences et permettant de clarifier les divergences.

La pratique de cette méthode permet d’aller au-delà de la recherche de responsables

Il ne s’agir pas d’ajouter la sécurité au travail, d’opposer la sécurité à la production, mais d’intégrer la sécurité dans le travail.

On n’imagine pas une production sans qualité, on ne doit plus imaginer une production sans sécurité.

RECUEIL DES INFORMATIONS

La qualité de l’analyse repose sur la qualité des données qu’elle examine. C’est pourquoi le recueil des informations relatives à l’accident aura la plus grande importance.

Recueillir des faits concrets et objectifs et non pas des interprétations et des jugements de valeurs

Un fait est une information :

• Vérifiable

• Non contestable

• Concrète

• Concise

Pour éviter tout jugement et toute interprétation, il faut toujours s’efforcer de s’en tenir à :

• Qui à fait quoi ?

• Comment ?

• Avec qui ?

• Où ?

• Quand ?

Les faits rassemblent,

l’interprétation, le jugement divisent.

Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail « I TA MA MI »

La notion de système de situation de travail (I TA MA MI) permet de définir le champ des investigations.

• I : Individu (qui ?)

• TA : Tâche (fait quoi ? comment ?)

• MA : Matériel (avec quoi ? sur quelle machine ?)

• MI : Milieu (où ? avec qui ?)

Ainsi on s’efforcera lors des recueils des informations d’avoir des faits dans les quatre domaines ci-dessus.

Identifier les causes les plus profondes

On arrête souvent l’enquête trop rapidement en se limitant aux faits évidents, proches de l’accident ou de l’incident.

On a intérêt à rechercher les causes profondes de l’accident en remontant le plus en amont possible

On fera de la sécurité en agissant les causes immédiates.

On fera de la Prévention en agissant sur les causes profondes.

Pour que ces principes puissent être respectés, les préventeurs (INRS, CRAM…) recommande que recueil des informations soit effectué :

• Le plus tôt possible après l’accident

On recueillera une image plus fidèle de ce qui c’est passé si le recueil des données est effectué immédiatement après l’accident.

Avec le temps, on oublie, on se représente les choses autrement.

• Sur les lieux mêmes de l’accident

Il est important de connaître la disposition des lieux et l’organisation de l’espace de travail.

Un bon croquis sera souvent plus parlant qu’une longue verbalisation.

• Par une équipe aux compétences diverses

Chaque membres de l’équipe de par ses compétences détient les moyens d’aller plus loin dans la compréhension de l’accident (domaine technique, social, économique, organisationnel…).

Le recueil des faits met en évidence la multicausalité de l’accident.

La compréhension de l’accident implique des faits les uns par rapport aux autres.

D’où l’utilisation des quelques outils :

• Diagramme en arrête de poisson

• Grafcet

• Arbre des causes

L’arbre des causes est une représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué l’accident.

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