Analyse De Pratique sur Mr V présentant une dyspnée

SITUATION CLINIQUE DE MONSIEUR V

RECUEIL DE DONNEES

Mode et Motif d’entrée

Monsieur V. est entré aux urgences de M le 1 Juin 2013 à 12h41 par le biais d’une société d’ambulance (St J) pour majoration de dyspnée. En effet, depuis plusieurs jours, m. V., présente une dyspnée évoluant depuis 2-3 jours avec une toux grasse, vu par son médecin traitant (diagnostic bronchite). Son voisin ayant constaté une majoration de sa dyspnée a appelé les urgences.

A son arrivée monsieur V. dit avoir du mal à respirer, de part différents signes cliniques, nous pouvons constater cette dyspnée (battements des ailes du nez, respiration lente).

En effet, plusieurs problèmes se posent :

- M. V. est BPCO (Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive) depuis février 2013, il a déjà été hospitalisé en février 2013 pour une pneumopathie hypoxémiante ;

- Il vit seul ;

- Hospitalisation pour chute avec malaise le 28 Mai 2009.

A son arrivé, il est immédiatement pris en charge en salle de déchoquage et un examen clinique est pratiqué.

 L’examen clinique à 13h retrouve :

- Une pression artérielle à 123/58 ;

- Pouls à 85 ;

- Saturation à l’air ambiant à 93% ;

- Une température à 36°1 ;

- Glasgow à 15 (Méthode qui permet d’apprécier la profondeur d’un coma par l’étude de la variabilité de 3 critères cliniques très précis qui sont : l’ouverture des yeux, les capacités à se mouvoir, la réponse aux questions posées (réponses verbales) (minimum 3 (coma) et maximum 15. Le score du coma est la somme des résultats obtenus aux trois critères cliniques ;

- Abdomen souple, indolore, pas de masse détectée ;

- Discret Wheezing (sibilant) sifflement ;

- Tirage sus claviculaire bilatéral ;

- Pouls perçus et symétriques ;

- Pas de déficit neurologique ;

- Mollets souples et indolores sans signe clinique de phlébite ;

- L’ECG (Electrocardiogramme) est normal, pas de troubles de la repolarisation ;

- Contexte anxieux ++ ;

- Biologique :

 NFS, TP TCA, IONO, ENZ. Gard. CRP=> VGM 102 fL élevé qui peut être un signe d’anémie, P. neutrophiles 8488/mm3 élevés qui est un signe d’infection, Lymphocytes 852/mm3 diminution qui peut être un signe de déficit de l’immunité, enz. Gard. élevées qui peut être un signe d’infarctus, urée 7,80mmol/L élevés qui peut être un signe d’insuffisance cardiaque, créatinine 70µmol/L qui est un signe de dénutrition.

 Dextro 1g10/L (normal) ;

- Avis cardiologique :

 BDC régulier, pas de souffle perçu, pas OMI.

Il est perfusé au bras droit avec du sérum physiologique.

Présentation Physique

Monsieur V. est âgé de 81 ans. Il a les cheveux courts gris, les yeux bleus. Nous n’avons pas le poids et les mesures de M. V. afin de calculer son IMC (Indice de Masse Corporelle), néanmoins qu’il est amaigrit. La norme doit être comprise entre 18,5 et 25.

Présentation Psychologique

Sur le plan psychologique, on remarque qu’il est fragile.

Monsieur V. peut faire sa toilette complète seul au lavabo.

Présentation Sociale

Monsieur V. est à la retraite (travail dans les mines de potasse).

Il est veuf sans enfant.

Sa personne de confiance est son voisin, ce qui lui permet d’accompagner monsieur V. dans les décisions importantes, assister aux entretiens médicaux, être avisé sur l’état de santé de monsieur V. et donner son avis ou accord dans le cas où monsieur V. ne serait plus en mesure de le faire.

Présentation Administrative

Monsieur V. est né le 4 Juillet 1932 à XXXXX, il est donc âgé de 81 ans. Il est de nationalité française.

Monsieur V. n’est pas sous protection juridique.

Monsieur V. est affilié à la Sécurité Sociale et est prise en charge d’une partie de son hospitalisation. Il a également une mutuelle.

Habitude de Vie

Avant son entrée aux urgences

Monsieur V. vivait seul dans sa maison. Il s’occupait de son jardin et ses deux chiens.

A ce jour

Monsieur V. se réveille, prend son petit déjeuner en chambre vers 7h30 avec son traitement. Il attend qu’une Aide Soignante vienne l’aider à s’installer pour sa toilette au lavabo. Après le déjeuné, il se repose dans son lit. A 18h30, il dîne dans sa chambre.

Bilan de l’Autonomie

Avant son entrée aux urgences

Monsieur V. faisait sa toilette seul mais ne peut plus faire son ménage. Il ne dispose pas d’aide ménagère, ses voisins viennent quotidiennement l’aider.

A ce jour

Respirer : il respire avec 3L/min O².

Boire et manger : il est autonome.

Eliminer : il est continent mais doit uriner à l’aide d’un pistolet.

Se mouvoir et maintenir une bonne posture : il se mobilise moins car il est alité, perfusé et est vite fatigué de par sa dyspnée.

Dormir, se reposer : il s’endort sans l’aide d’un hypnotique.

Se vêtir et se dévêtir : il peut se vêtir seul et met une blouse de l’hôpital en attendant son transfert.

Maintenir

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