Questionnaire

Questionnaire

Si des questions vous gènes, vous n’êtes pas obligé d’y répondre, il s’agit d’un travail dans le cadre de ma formation. Toutes ces informations resteront privées. En effet, Je suis soumise, par les articles 226-13 et 226-14, au secret professionnel

L’enfant

• Prénom :
• Age :
• Date de naissance :
• Lieu de naissance :
• Poids et Taille à ce jour : PC ? allaitement ? APGAR ?
• Poids et Taille à la naissance : → faire le lien avec naissance et à ce jour (courbe de croissance harmonieuse ?
• Acquisition de la marche (âge) :
• Nombre de dents :
• A-t-il un objet transitionnel ? Une sucette, un doudou… ?
• Synthèse de la grossesse :
• Nationalité ?

Déroulement de la grossesse : suivi régulier (3 échos et 7 visites prénatales), nombre de semaine d’aménorrhée à la naissance, péridurale ?,

• Mode de garde après la naissance (crèche, parents, assistante maternelle…) : à quel âge

• Date et arrivée à la crèche :
• Période d’adaptation :         .Séparation difficile :     oui     -     non

.Eléments marquants :

.C’est bien passé :      oui     -      non

• Durée de l’adaptation :
• Qui peut venir chercher l’enfant à la crèche :
• Horaires et jours de fréquentation de la crèche :

Les parents, la famille

• Père                 Age :                        profession :
• Mère                Age :                        profession :
• Nationalité des parents :
• Ville (lieu de résidence) :
• Type d’habitation (appartement, maison…) :
• Situation familiale :                .Marié                                 .Divorcé

.Pacsé                                .Concubinage

.Séparé

• Sécurité sociale :         oui      -       non
• Religion :
• Fratrie :                                 Age :                         Ecole : oui - non
• Incidence sur l’enfant (complice, jaloux…), Comment cela se passe t-il entre eux ?

Synthèse des grandes étapes du développement de la naissance à ce jour

JE NE SAIS PAS COMMENT DEMANDER DES INFO SUR CETTE PARTIE

• Psychomoteur : 4 pattes/debout/marche/court/ préhension globale/fine
• Préhension :
• Psychoaffectif :
• Langage :
• Cognitif :
• Sommeil:
• Alimentation/dentition ? :

Renseignements médicaux 

Pense à leur laisser assez de place pour répondre selon les questions

• Antécédents médicaux :
• Antécédents chirurgicaux :
• Vaccination (calendrier vaccinal (âge pour les différents vaccins) :
• Traitement, si oui lequel :

Habitudes de vie à ce jour

• Alimentation :         .Appétit (bon, difficile…) :

.Goûter :

.Goûts préférés :

.Ce qu’elle n’aime pas :

.Allergies alimentaires :

Mange seul ? cuillère/ aide de l’adulte ..

• Sommeil :                .Heure habituelle du lever :

.Heure habituelle du coucher :

.Qualité du sommeil (calme, pleurs, agité…) :

.Sieste à la maison :     oui     -    non

Si oui combien de temps en général ?

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