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Déclaration d'accident de travail

Dissertation : Déclaration d'accident de travail. Recherche parmi 300 000+ dissertations

Par   •  5 Février 2018  •  Dissertation  •  2 529 Mots (11 Pages)  •  660 Vues

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DOSSIER 2

                                             DECLARATION D ACCIDENT DE TRAVAIL

                                                   

                                                        EMPLOYEUR

Nom prénom ou raison sociale          FROMAGERIE COMTOISE

adresse                                        place de l église 39500 Tavaux           n téléphone     03 23 55 12 50

 N SIRET de l établissement             41931536100412

                                                             VICTIME

   

n d immatriculation sécurité social                                           1 80 03 99 328 002 03

sexe     masculin                                                                    date de naissance      18 mars 1980

Nom prénom        EYMERIC    CHARLES

Adresse                42 rue Doumergue 39500 Tavaux

date d embauche     15/12/2003                                  profession  ouvrier professionnel    

qualification profession          presseur mouleur

l accident a t il d autre victime                       non

                                                              ACCIDENT

Date  12 février n                                               Heure       11H 30

horaire de travail de la victime le jour de l accident           de 8H a 12H    et de     14H a 18 H

Lieu de l accident    atelier de pressage

Circonstance détailles de l accident

MR EYMERIC CHARLES reculais avec un transpalette lorsqu il a été déséquilibre par une palette vide au sol derrière  lui qu il n a pas vu

Siège des lésions    pied gauche

Nature des lésions    orteil et doigt de pied gauche écrases

Victime transporte a l hôpital de dole par l employeur

       

       

                                                         Comsequence

Arrêt de travail     oui

                                                            Temoin 

Aucun

l  accident a t il été causes par un tiers  non

SIGNATURE                                                                                   Fait a Tavaux

   l assistante gestion                                                                       le 12 février n

 

                                              REGLES DE SECURITE

                                        DANS L  ATELIER  

                                     je porte obligatoirement les équipements

                                     fourni indispensable a ma sécurité

                                     

                                     Je veille a l entretien de mon poste de

                                     travaille

                                     

                                     je  n encombre pas les lieu de circulation

                                     avec des palettes ou autre objets

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